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Manejo del dolor en la unidad de cuidados intensivos 303
dolor obtenido. Este no es un problema importante
en un paciente ventilado. En el paciente
entubado puede ser una ventaja algún efecto supresor
de tos.
• Sistema cardiovascular: se administran en pequeñas
dosis, por lo general hay muy poco efecto sobre
la presión arterial.
• Sistema gastrointestinal: los opiáceos tienen un
efecto antiespasmódico por lo que pueden exacerbar
el íleo paralítico y el estreñimiento. Náusea
y vómito son efectos secundarios bien conocidos
de la morfina.
• Otros efectos secundarios: el prurito puede ser
un efecto secundario doloroso para el paciente.
La adicción no es un problema con el uso de
opiáceos en el dolor severo y no es una preocupación
en pacientes que han sobrevivido a cuidados
intensivos. Sin embargo, los síntomas y signos de
abstinencia son posibles después de varios días
de terapia continua ó si ésta se detiene repentinamente.
Una reducción inicial del 30% seguida de
una reducción del 10% cada 12 a 24 horas servirán
para evitar el fenómeno de la abstinencia.
Los efectos sistémicos de otros opiáceos son
similares a los anteriormente descritos. La diamorfina
ó el papaveretum podrían utilizarse en lugar de la morfina
si están disponibles más fácilmente. El fentanilo es
un opiáceo sintético que se introdujo como un agente
de corta duración, pero puede acumularse cuando se
administra como una infusión en cuidados intensivos.
Puede ser útil para procedimientos dolorosos cortos. El
alfentanilo tiene las ventajas del fentanilo citadas anteriormente.
Su comienzo es más rápido que el del fentanilo
e incluso como una infusión prolongada, es menos acumulativo;
sería el fármaco de elección en la insuficiencia
renal. Al igual que el fentanilo, es particularmente útil
para analgesia adicional de corto plazo, durando alrededor
de 10 a 15 minutos. Desafortunadamente, es mucho
más caro.
El remifentanilo, aunque bastante caro, se utiliza
actualmente en el ámbito de cuidados intensivos, especialmente
para el retiro y tolerancia del entubamiento.
Se metaboliza rápidamente y no se acumula sin importar
el tiempo ó la disfunción renal ó hepática.
Para el dolor menos severo, la petidina y el
tramadol pueden utilizarse. La petidina / meperidina
podría ser dada por dosis en bolo para el alivio del
dolor durante el procedimiento, pero no como una infusión,
debido a que su metabolito puede acumularse y
está asociado con espasmos y convulsiones. El tramadol
tiene la ventaja de tener dos mecanismos de acción
para el alivio del dolor; uno, de actividad como
opiáceo mediante la unión a los receptores de éstos
y dos, la inhibición de la recaptación de serotonina y
norepinefrina por los nervios, principalmente en la
médula espinal. Es relativamente caro pero evita los
problemas de depresión respiratoria y estasis gastrointestinal.
Una inyección intravenosa rápida puede
causar convulsiones y no se recomienda durante el
embarazo ó la lactancia.
La buprenorfina y pentazocina son inadecuadas
para la analgesia en cuidados intensivos. Si se administran
en una dosis suficiente causan depresión respiratoria,
no son confiables para revertirse con naloxona.
Además, estos agentes antagonizan otros opiáceos por
la poderosa unión al receptor, invirtiendo el efecto analgésico
de otros opiáceos desplazándolos de los receptores.
Por lo tanto, pueden precipitar los síntomas y signos
de abstinencia. La pentazocina puede asociarse con
pensamientos extraños y alucinaciones.
Otros opiáceos incluyen al meptazinol y la
codeína. El meptazinol se solicita para causar menos
depresión respiratoria pero puede causar náusea. La
inyección intravenosa debe ser lenta. La codeína se utiliza
en el dolor leve a moderado y podría tener algún
efecto como supresor de la tos. Usualmente se administra
por vía oral, aunque en jarabe podría darse por una
sonda nasogástrica. En realidad, la codeína es metabolizada
en el hígado en morfina y otros productos que
causan efectos secundarios relativamente graves.
Cómo revertir los efectos de los opiáceos
si es necesario
La naloxona revierte todos los efectos de los opiáceos
por lo tanto la depresión respiratoria y el alivio del dolor
se invierten (para buprenorfina y pentazocina véase
más arriba). Demasiada naloxona dada muy rápidamente
y revertir la analgesia puede resultar en inquietud,
hipertensión y arritmias, y se ha sabido que precipita el
paro cardiaco en un paciente sensible. Si es posible, diluya
la naloxona a 0.1 mg / ml y ajuste la dosis, dando
0.5 ml de la solución diluida a la vez para conseguir el
grado requerido de reversión, de modo que la respiración
se vuelva adecuada y algo de analgesia continúe.
La naloxona tiene una duración de acción más corta
que muchos opiáceos, y el paciente puede volver a narcotizarse.
Puede requerirse una dosis de naloxona ó
una infusión.