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Consideraciones sobre el manejo del dolor en el embarazo y la lactancia 255
¿Podría cualquier otro bloqueo anestésico local
ser útil en la reducción del riesgo de Agnes de
tener un dolor insuficientemente controlado?
La infusión de anestésico local en la herida (ó tal vez
incluso diclofenaco) es efectiva en la reducción de la
dosis de opiáceo necesaria, pero requiere costosas
bombas y catéteres de herida quirúrgica, por lo que no
es probable que estén disponibles. Si hay un médico
con entrenamiento adecuado, los bloqueos bilaterales
ilioinguinal e iliohipogástrico en la pared abdominal
cerca de la cresta ilíaca anterior ó un bloqueo de
la vaina del músculo recto, pueden igualar dosis moderadas
de opioide en las primeras 12 a 24 horas. El
mejor bloqueo de nervios periféricos, si alguien tiene
el conocimiento y la experiencia, podría ser para Agnes
recibir un bloqueo del plano transverso abdominal
(TAP) bilateral. Este bloqueo analgésico regional se lleva
a cabo utilizando, por ejemplo 20 ml de bupivacaína
al 0.25% ó ropivacaína al 0.5% cada lado. La inyección
se realiza justo por encima del borde de la pelvis en la
sección posterior del triángulo de Petit, en el espacio
comprendido entre el músculo dorsal ancho (latissimus
dorsi) y el músculo oblicuo externo. La técnica
de “doble pop” (ó llamado en algunos países como bloqueo
guiado por ultrasonido) (como la aguja de punta
roma pasa a través de la extensión de la fascia del
oblicuo externo también la fascia del oblicuo interno)
permite al anestésico local ser depositado entre los
músculos oblicuo interno y transverso abdominal. En
combinación con analgésicos orales, un bloqueo efectivo
TAP cubre bien la incisión del parto por cesárea
(dermatomas T10 a L1) y su dura hasta 36 horas.
Caso clínico 3 (analgésicos
en embarazos avanzados)
La enfermera te informa que Martine, una mujer sana
en su cuarto embarazo, en la semana 33 de gestación que
está siendo atendida en la clínica prenatal, se ha estado
quejando de dolor severo punzante tanto en la parte posterior
de la pelvis como al frente en la parte baja. El dolor
ha estado empeorando progresivamente por varias semanas
y Martine ya no puede cuidar adecuadamente a sus
hijos. Le resulta muy doloroso levantarse de una postura
sentada y le es más cómodo gatear sobre sus cuatro extremidades
por la casa que caminar. Cuando ves a Martine,
te explica que le tomó cerca de 2 horas caminar desde
su casa hasta la clínica, un trayecto que usualmente
lleva 20 minutos. Es muy sensible a la palpación tanto
sobre la región suprapúbica como en la parte superior de
los glúteos. El dolor se incrementa al “brincar” la pelvis.
“Por favor, ¿hay algo que pueda hacer para ayudarme?
Te pregunta Martine. Le explicas que parece tener diastasis
de la sinfisis con separación significativa y alteración
secundaria e inflamación en las articulaciones
sacroilíacas. Le explicas el problema y discuten un plan
inicial de control. Le dices que puede iniciar con algunos
medicamentos fuertes si no se mejora en una semana.
¿Qué tipo de condiciones dolorosas ocurren
durante el embarazo?
La diástasis de la sínfisis púbica es un ejemplo de una
condición muy dolorosa e incapacitante que ocurre
frecuentemente durante y después del embarazo. Sin
embargo, los principios del tratamiento con fármacos
para el dolor presente después del primer trimestre de
embarazo pueden ser aplicados a las condiciones más
dolorosas ó enfermedades, incluyendo dolor músculoesquelético
(otros ejemplos son el dolor de la faceta
vertebral lumbar, protrusión discal ó ruptura); dolor visceral
(colecistitis, cólico renal, degeneración de fibromas
uterinos ó dolor intestinal); dolor neuropático (neuralgia
intercostal, meralgia parestética del nervio cutáneo
lateral del muslo, neuralgia iliohipogástrica y genitofemoral,
varias neuralgias inducidas por cáncer, síndrome
de dolor regional complejo post traumático ó dolor post
amputación); migraña; y dolor de cáncer invasivo.
¿Qué tratamiento inicial sugerirías
para Martine?
Independientemente de la causa del dolor, las opciones
no farmacológicas para el manejo del dolor deben
considerarse e intentarse, en lo posible, antes que los
fármacos analgésicos que son utilizados para un dolor
agudo que parece probable que requiera un tratamiento
prolongado ó un enfoque por etapas para su manejo
continuo. Tu plan para Martine debe iniciar con terapias
físicas (por ejemplo, referirla a un terapeuta para
la colocación de un cinturón de soporte para la zona
pélvica sacroilíaca; una manipulación suave y ejercicios
posturales; aplicación local de calor ó hielo, estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea, acupuntura ó
tratamientos similares), pero también sería razonable
introducir analgésicos no opiáceos, teniendo en cuenta
la seguridad del feto y del recién nacido. El paracetamol
(acetaminofén) se ha utilizado en millones de mujeres
embarazadas y es seguro. La aspirina es aceptable, pero