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El manejo del dolor en adultos y niños que viven con VIH / SIDA 209
Caso clínico 1 (continuación).
Cuatro semanas después de iniciar la HAART, la madre
se queja que su bebé ha desarrollado un bulto bajo su
brazo derecho, pero por otra parte está bien. El examen
revela una masa móvil de 4 cm en su axila derecha. El
bebé está claramente infeliz y grita por el examen de la
lesión. Se inicia un nuevo diagnóstico para excluir TB,
pero está en progreso un diagnóstico de BCG-Síndrome
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI).
El diagnóstico de TB resulta negativo, entonces se
toma la decisión de esperar los resultados de la muestra de
cultivo antes de considerar el tratamiento para la TB. El
nodo sigue ampliándose, causando incomodidad adicional
al bebé y eventualmente se convierte en rojo, caliente y
fluctuante. El niño es enviado al departamento de cirugía
pediátrica para incisión y drenado del nodo y se inicia
un tratamiento de prednisona oral. Los cirujanos entonces
realizan una incisión y drenado (I&D) en el departamento
de consulta externa. El bebé es sedado con jarabe
de valeriana y también se le da una dosis de paracetamol
(acetaminofén) antes del procedimiento. Se le prescribe
paracetamol cada seis horas para la analgesia en casa.
El nodo mejora, ligeramente, después de la I&D
y prednisona, pero dos nuevas áreas de fluctuación se
desarrollan más tarde. Las lesiones son aspiradas en la
sala de consultas bajo la misma sedación y analgesia
que antes. Los resultados de la prueba de esputo y aspiración
con aguja fina (FNA) finalmente muestran que el
esputo es negativo para TB y el FNA revela Mycobacterium
bovis como el agente causante. Ningún tratamiento
para TB es comenzado. HAART se continúa y el bebé recibe
un total de 6 semanas de prednisona. No se requieren
procedimientos adicionales y el nodo mejora poco a
poco con el tiempo, después de 1 año de HAART.
¿Qué otras opciones estaban disponibles
para manejar el absceso axilar inicial?
1) Conservador. Esta no es una opción aconsejable
ya que el pus necesitará ser drenado y si un procedimiento
de drenado controlado no se emprende,
pueden desarrollarse un seno mal curado ó fístula.
Tampoco se abordó que los abscesos son muy dolorosos,
particularmente en un área, como la axila, que se
manipula al vestir, durante el transporte, etcétera. El
alivio de la presión es en sí mismo un procedimiento de
manejo del dolor eficaz.
2) Aspiración. Los pequeños abscesos pueden
ser aspirados con facilidad y con mínimo dolor al niño.
Este proceso permite que el pus sea drenado a la superficie
y previene la formación de seno así como el alivio
del dolor del absceso por sí mismo. Lamentablemente,
los abscesos inadecuadamente aspirados a menudo
reaparecen con el consiguiente dolor. Es difícil aspirar
adecuadamente abscesos grandes, particularmente
aquellos que han estado presentes lo suficiente como
para comenzar a desarrollarse en posiciones separadas.
3) Incisión y drenado (I&D) bajo anestesia general.
En algunos casos este método es preferible para los
procedimientos de consulta externa para niños ya que el
dolor del procedimiento es completamente tratado con
anestésico. Esto permite que el absceso sea completamente
drenado y asegura que todos los tabiques se rompan
para un buen drenado. Por otra parte, la anestesia
general requiere que el niño sea separado de su madre,
admitido en el hospital y expuesto a una sala de operaciones
desconocida y atemorizante. Y, por supuesto, el
dolor postoperatorio todavía tiene que ser manejado, al
igual que en el procedimiento de consulta externa.
Caso clínico 2 (“dolor psicológico
debido a procedimientos
recurrentes”)
Edith es una niña de 2 años y medio de edad que ha
estado asistiendo a la clínica antiretroviral desde que
tenía 6 semanas de edad. Fue iniciada en HAART a las
12 semanas de edad y fue revisada mensualmente durante
su primer año de vida. Se le tomaron muestras
de sangre cada 3 meses. Desde los 6 meses de edad, las
muestras de sangre necesarias se han tomado de su vena
yugular externa, lo que implica ser sostenida en posición
supina en la cama de consulta con su cuello ligeramente
extendido sobre el borde de la cama mientras sus manos
las sujeta una enfermera para impedirle tratar de sacar
la aguja. Su madre tiene miedo a las agujas y no soporta
ver a los doctores que insertan una aguja en el cuello
de su bebé, entonces siempre deja a la bebé en la cama
de consulta bajo el cuidado de la enfermera preparada
para la extracción de sangre y luego deja el cuarto hasta
que el procedimiento está completo y se le pide que vuelva.
Dos años más tarde, ahora son necesarias dos enfermeras
para dominarla lo suficientemente firme para
hacer la flebotomía segura para ella, con un doctor realizando
el procedimiento. Tan pronto como ella está en
posición supina, comienza a tener náuseas hasta que se
induce el vómito y deja su desayuno por todo el suelo de