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Cáncer de pulmón con plexopatía 165
metadona, el intervalo de dosificación debe modificarse
a t.i.d. (cada 8 horas) y los intervalos para avance del
medicamento también deben prolongarse a 3 horas. Si
el alivio del dolor aún no es el adecuado ó si éste se incrementa
debido a la progresión del cáncer, podrían realizarse
ajustes de la dosis. Los pacientes con altas dosis
de morfina oral (>1,000 mg / día) deben comenzar el día
1 con 50 mg de metadona q.i.d. En los días siguientes,
los ajustes de dosis deben realizarse como se describe
anteriormente. Debido a su metabolismo a través del
citocromo P-450, deberán tomarse precauciones para
prevenir interacciones entre fármacos. El ketoconazol,
inhibidores de la proteasa del VIH y el jugo de toronja
(pomelo) son responsables de magnificar los efectos de
la metadona, mientras que los corticoesteroides, la hierba
de San Juan, la carbamazepina y la rifampicina pueden
disminuir el efecto. La metadona podría provocar
una prolongación del intervalo QT y causar taquicardia
ventricular torsades de pointes. Por lo tanto, en pacientes
con riesgo de hipocaliemia, enfermedades cardíacas
ó abuso de cocaína, la metadona debe utilizarse con
cuidado y se deberá realizar un electrocardiograma, de
estar disponible.
Corticosteroides
Los corticosteroides, especialmente la dexametasona
son útiles cuando hay evidencia clínica de compresión
de la estructura nerviosa ó dolor debido al edema
que rodea la metástasis. En casos de dolor severo, las
dosis de 16 a 24 mg al día deben prescribirse inicialmente.
En caso de una emergencia (compresión de
la médula espinal) deben utilizarse dosis intravenosas
iniciales de hasta 100 mg, seguidos de 60 mg en
tres dosis divididas. Los esteroides deben continuarse
hasta que otros enfoques de tratamiento (radioterapia,
terapia farmacológica) se inicien, después de lo
cual la dexametasona debe disminuirse gradualmente.
La dexametasona tiene otros dos “efectos secundarios”
que podrían ser útiles para el tratamiento paliativo.
Tiene un efecto antiemético y podría aumentar
el apetito. Para aumentar el apetito, la dexametasona
puede ser prescrita continuamente en una dosis diaria
de 2 mg.
Antagonistas del receptor NMDA
Los neurotransmisores excitatorios, como el glutamato,
desempeñan un papel muy importante en la transmisión
del dolor a nivel de la médula espinal. El glutamato
activa el receptor de NMDA, que se asocia con
fenómenos como la sensibilización central. La ketamina,
un antagonista del receptor NMDA y un fármaco
utilizado ampliamente en la anestesia, debe considerarse,
especialmente en situaciones en las que la analgesia
con opiáceos no es lo suficientemente efectiva.
La adición de ketamina oral en aproximadamente 10 a
25 mg t.i.d. debería combinarse con diazepam en dosis
bajas (p. ej., 5 mg) para evitar los síntomas psicóticos
asociados con el uso de ketamina.
Cannabinoides
La más nueva clase de fármacos para tratar el dolor
neuropático son los cannabinoides. Existe evidencia de
que el delta-9-tetrahidrocannabinol oral (THC) y otros
cannabinoides pueden proporcionar alivio del dolor
neuropático, mejorar el apetito y reducir la náusea y el
vómito. Sin embargo, estos fármacos no se pueden recomendar
en general, debido a la falta de estudios bien
diseñados en el área de dolor neuropático relacionado
con el cáncer.
Enfoques no farmacológicos
Los enfoques de tratamiento no farmacológico incluyen
la aplicación de opiáceos epidurales y la infusión
continua de anestésicos locales a través de un catéter
en el plexo braquial. Sin embargo, el desplazamiento
del catéter y las infecciones pueden considerarse como
un obstáculo importante en la aplicación de esta forma
de terapia, especialmente en áreas rurales donde los
anestesiólogos no están disponibles. La cordotomía es
un procedimiento neurodestructivo en el que el tracto
espinotalámico anterolateral se destruye para producir
una analgesia contralateral. El dolor tiene que
ser estrictamente unilateral y debido a la frecuente recurrencia
del dolor, la esperanza de vida del paciente
debe limitarse. Las complicaciones neurológicas importantes
incluyen parálisis, ataxia, parálisis del nervio
frénico y, en sobrevivientes a largo plazo, un inicio retrasado
de dolor disestésico.
Consejos útiles
• En la evaluación clínica, ciertos descriptores del
dolor (p. ej., ardor ó dolor lacerante) reportados
por los pacientes en combinación con signos
neurológicos (p. ej., hipoestesia, alodinia ó umbrales
patológicos de frío / calor) por pruebas en
la cabecera del paciente con herramientas simples
(punta de algodón-lana; aguja ó una cuchara fría)