354ooUPkj

Dolor de cabeza 233
las estrategias de manejo no farmacológicas (relajación,
biorretroalimentación, terapia física) son igualmente
eficaces. La dosis inicial de tricíclicos debería ser baja:
10–25 mg. de amitriptilina antes de acostarse. Muchos
pacientes estarán satisfechos con una dosis tan baja. La
dosis media de amitriptilina en la CT crónica, sin embargo,
es 75–100 mg. por día. Si un paciente no mejora
lo suficiente con esta dosis, un proceso de dosis más
altas de amitriptilina está garantizado. Si el dolor de cabeza
ha mejorado por lo menos 80% después de 4 meses,
es razonable intentar la interrupción del medicamento.
La disminución de la dosis diaria en un 20–25%
por más de 2–3 días puede evitar la cefalea de rebote.
Los mejores resultados se obtienen combinando tricíclicos
con terapia de relajación.
¿Qué es esencial saber sobre
la cefalea en racimos y otras
cefalgias trigémino autonómicas?
Las cefalgias trigémino autonómicas (CTAs) son un
grupo de raros síndromes primarios de cefalea que
incluyen cefalea en racimo, hemicrania paroxismal,
SUNCT (cefaleas neuralgiformes, breves, unilaterales,
con inyección conjuntival y lagrimeo) y SUNA (cefaleas
neuralgiformes, breves, unilaterales con síntomas autonómicos
craneales). Aunque raros, son importantes
de reconocer debido a su respuesta excelente pero muy
selectiva al tratamiento. Comparten las mismas características
en su fenotipo que los ataques de dolor de
cabeza, que es un dolor severo unilateral orbital, periorbital
ó temporal, con síntomas autonómicos ipsilaterales
craneales asociados, tales como la inyección conjuntival,
lagrimeo, obstrucción nasal, rinorrea, edema palpebral y
ptosis. La distinción entre los síndromes se realiza sobre
la duración y la frecuencia de los ataques.
Ya que la cefalea en racimos (CR) es la más
común de las CTAs, describiremos sólo este tipo de cefalea
en el presente capítulo. La CR tiene una frecuencia
de alrededor del 0.3% y una proporción hombre-mujer
de 3:5–7:1. Los ataques de CR son estereotipados, siendo
severos ó insoportables, durando de 15–180 minutos,
ocurriendo una vez cada dos días hasta ocho veces
por día y asociado con síntomas autonómicos ipsilaterales.
En la mayoría de los pacientes, la CR tiene una
periodicidad circanual y circadiana sorprendente. El diagnóstico
se basa en los criterios de la lHS para el fenotipo
de los ataques, pero se debe realizar una RMN con
contraste del cerebro con el fin de descartar una CR secundaria
/ sintomática.
Los pacientes con cefalea en racimos deben ser
advertidos de abstenerse de tomar alcohol durante el
período del brote. Debido a que el dolor de la CR aumenta
muy rápidamente, los agentes abortivos tienen
que actuar con celeridad para ser útiles. Sin duda el más
eficiente es una inyección subcutánea de sumatriptán
6 mg. La inhalación de oxígeno al 100%, en 10 a 12 L /
minuto a través de una máscara facial sin reinhalación
durante 15 a 20 minutos, puede ser eficaz para hasta
60–70% de ataques, pero el dolor vuelve con frecuencia.
El objetivo de la terapia preventiva es producir una rápida
remisión de la afección y para mantener esa remisión
con efectos secundarios mínimos hasta que el ataque de
racimo termine su evolución natural ó por un período
más largo en pacientes con CR crónica. Los esteroides
son muy eficaces para la interrupción de un ataque. Las
inyecciones suboccipitales de esteroides de acción prolongada
interpretadores son preferibles al tratamiento
oral, para disminuir el riesgo de “cortico-dependencia”.
El verapamilo es la siguiente opción de medicina preventiva,
pero el litio, el topiramato, la metisergida, ó los
corticosteroides también pueden ser usados. Los datos
de imágenes funcionales sugieren que el hipotálamo es
el origen de la CR.
¿El medicamento para la cefalea
puede causar cefalea?
El uso excesivo de medicación aguda es el factor más
frecuente asociado con la transformación de la migraña
episódica en cefalea crónica diaria. Esto último se conoce
como “cefalea por abuso de medicación” (CAM) en
la 2ª edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas
(ICHD-II, 2004). Se clasifica como un trastorno
de cefalea secundaria, que puede evolucionar a partir de
cualquier tipo de cefalea primaria, pero principalmente
de la migraña episódica, y en menor proporción de la
cefalea tensional. La CAM es un problema sanitario invalidante,
que puede afectar 1–2% de la población en
general.
El tratamiento más eficiente para la CAM es la
retirada abrupta del medicamento y la prescripción inmediata
de un medicamento preventivo (un agente contra
la migraña si la cefalea primaria es una migraña ó
tricíclicos en caso de CT), pero no existen estudios que
comparen diferentes estrategias. No hay por lo tanto