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54 Lukas Radbruch y Julia Downing
adaptarse para estatus de desempeño reducido y baja
función cognitiva.
¿Cómo trataría usted la ansiedad
y la depresión?
La ansiedad y la depresión están entre los problemas
psicológicos más importantes durante el cuidado paliativo.
Los pacientes que se enfrentan al diagnóstico
de una enfermedad incurable y una prognosis limitada
tienen todo el derecho de sentirse ansiosos y deprimidos.
Sin embargo, estos síntomas pueden llevar al paciente
a perder el control y entonces requerirá tratamiento
para restaurar la calidad de vida por el resto de
su vida útil.
La ansiedad puede pronunciarse aún más durante
la noche, impidiendo el sueño y aumentando el
cansancio durante el día. Las benzodiacepinas en la
noche proveen un buen descanso nocturno y previenen
la continua preocupación. El lorazepam ofrece un perfil
con inicio rápido y poco vestigio al día siguiente, pero
otros sedantes actúan de igual forma. El tratamiento
con benzodiacepinas también puede ayudar en el tratamiento
de disnea y otros síntomas, si éstos se vieran incrementados
por la ansiedad.
Algunos pacientes con enfermedades avanzadas
sufren depresión grave y requieren tratamiento con antidepresivos.
La mirtazapina está incluida en la lista de
la Asociación Internacional para la Atención en Centros
de Cuidados Terminales y Paliativos (IAHPC) en el rubro
de medicamentos esenciales para el cuidado paliativo.
La mirtazapina también está indicada para la ansiedad
y ataques de pánico y se ha reportado que alivia
el prurito. Sin embargo, para el tratamiento de la depresión,
otros antidepresivos pueden funcionar igual de
bien. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) deben preferirse porque producen menos
efectos colaterales, comparado con otros antidepresivos
tricíclicos anteriores. Los efectos de la terapia con
antidepresivos usualmente tomará de 2 a 3 semanas y,
como en el tratamiento, debe iniciar con una dosis baja
con un ajuste gradual de la dosis hasta lograr el efecto
deseado, muchos pacientes con reducida expectativa de
vida no vivirán lo suficiente para beneficiarse con los
antidepresivos. Para estos pacientes, el metilfenidato es
una alternativa ya que su inicio de acción toma sólo pocas
horas.
Sin embargo, muchos pacientes no sufrirán una
depresión grave, pero pueden sentirse deprimidos, lo
cual no es lo mismo. Una sensación de tristeza y pérdida
puede ser totalmente apropiada e incluso puede ayudar
a lidiar con la enfermedad. El tratamiento con antidepresivos
en estos pacientes puede impedir el hacer
frente a esta situación y añade una carga de efectos colaterales
como boca seca ó estreñimiento. La decisión
de tratar la depresión requiere entonces de una cuidadosa
evaluación de la efectividad y los posibles efectos
colaterales.
¿Cómo trataría usted el nerviosismo
y confusión?
En la fase final de la vida, el nerviosismo y la confusión
son síntomas frecuentes que pueden causar un estrés
considerable no sólo para el paciente, sino también
para los cuidadores y el equipo médico. Las causas neurológicas
pueden incluir convulsiones focales, heridas
isquémicas, hemorragia cerebral ó metástasis en el cerebro.
Muchos medicamentos, al igual que la interrupción
de éstos ó el abuso frecuente del alcohol puede llevar a
delirios, con una sintomatología fluctuante posterior
al inicio repentino. Fiebre, infección, disturbios en los
electrolitos como la hipercalcemia ó deshidratación
también pueden detonar ó agravar los delirios. Los
medicamentos neurolépticos pueden requerirse con el
haloperidol como propuesta de primera línea. Puede requerir
de altas dosis, superiores a los 20-30 mg diarios.
Otros neurolépticos, como la levomepromazina, tienen
más propiedades sedantes y puede beneficiar a pacientes
severamente agitados. Para pacientes con VIH, el
trastorno cerebral vinculado a esta enfermedad puede
causar agitación y confusión desde fases tempranas de
la enfermedad y síntomas similares que deben ser controlados
hacia el final de la vida.
Intervenciones de emergencia
¿Qué constituye una emergencia
en cuidados paliativos?
La exacerbación del dolor y otros síntomas como los
trastornos psicológicos severos con ansiedad e incluso
pánico pueden llevar a situaciones de emergencia que
requieren acción inmediata. En estas emergencias, el
inicio del alivio del síntoma no debe atrasarse indebidamente
por evaluaciones prolongadas ó diagnósticos
diferenciados. No obstante, los procedimientos médicos
de emergencia usuales pueden ser en detrimento del
paciente, por ejemplo cuando la exacerbación del dolor
requiere de hospitalización, tiempo para el traslado así
como evaluaciones radiográficas y de laboratorio, pero