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230 Arnaud Fumal y Jean Schoenen
La migraña es un desorden neurovascular (es
decir, tanto los factores neuronales como vasculares
están implicados) en el que la susceptibilidad genética
hace al cerebro hipersensible a estímulos y probablemente
metabólicamente vulnerable, estableciendo un
“umbral de migraña” al cual los factores desencadenantes
pueden afectar para precipitar un ataque. El consenso
ahora es que el aura de la migraña es causada por
el fenómeno neuronal glial de la llamada “depresión cortical
propagada”, donde un breve frente de la despolarización
neuronal (“centelleos”) es seguido de una ola de
detención de la actividad neuronal debido a la hiperpolarización;
ambos se extienden sobre la corteza con una
velocidad de 3–5 mm / minuto.
La migraña probablemente resulta de la activación
del sistema trigeminovascular, el principal sistema
de señalización del dolor del cerebro visceral compuesto
de fibras aferentes nociceptivas que pertenecen
a la porción visceral del nervio oftálmico (V1) y que rodea
los vasos sanguíneos meníngeos. La relación patógena
precisa entre el aura y la migraña no está totalmente
clarificada.
¿Cuáles son las opciones para
el tratamiento de migraña aguda?
Durante la última década, la llegada de unos muy eficaces
agonistas 5-HT 1B/1D
, los triptanes, ha sido un
gran avance en el tratamiento. Los triptanes son capaces
de actuar como vasoconstrictores vasculares a
través de los receptores 5-HT 1B
e inhibir la liberación
de neurotransmisores en la terminal periférica así
como en la central de los nociceptores del trigémino
a través de los receptores 5-HT 1D/B
. El sitio de la acción
relevante para determinar su eficacia en la migraña
sigue siendo un tema de controversia; posiblemente
su alta tasa de eficacia se debe a su capacidad
de actuar en los tres sitios, a diferencia de otros fármacos
contra la migraña. Sumatriptán, el primer triptán,
fue seguido por varios triptanes de segunda generación
(zolmi- nara- riza- ele- almo- y frovatriptán),
que fueron pensados para corregir algunos defectos
del sumatriptán. Un gran meta-análisis de varios ensayos
controlados aleatorios realizados con triptanes
confirma que la forma autoinyectable subcutánea del
sumatriptán (6 mg.) tiene la mejor eficacia, independientemente
de la medida del resultado que se considere.
Las diferencias entre los triptanes orales existen
para algunas medidas de resultado, pero en la
práctica cada paciente tiene que encontrar el triptán
que dé la mejor satisfacción.
Actualmente, la razón principal de no considerar
a los triptanes como tratamiento de primera opción
para los ataques de migraña es su alto costo y en algunos
pacientes por sus efectos secundarios cardiovasculares.
Sin embargo, la estratificación de la atención con
Súbita aparición de cefalea
Tabla 4
Banderas rojas en el diagnóstico de la cefalea
Banderas rojas Considerar Investigación(es) posible(s)
Empeoramiento del patrón de la cefalea
Cefalea con enfermedad sistémica (fiebre, rigidez
de cuello, erupción cutánea)
Signos neurológicos focales ó síntomas adicionales
al aura visual ó sensorial típica
Papiloedema
Hemorragia subaracnoidea, hemorragia
cerebral, lesión de masa (fosa posterior
especialmente)
Lesión de masa, hematoma subdural, uso
excesivo de medicamentos
Meningococo, encefalitis, enfermedad de
Lyme, infección sistémica, enfermedad
vascular del colágeno, arteritis
Lesión de masa, malformación arteriovenosa,
enfermedad vascular del colágeno
Lesión de masa, seudotumor, encefalitis,
meningitis
Neuroimagen, punción lumbar
(después de la neuroimagen)
Neuroimagen
Neuroimagen, punción lumbar, biopsia,
análisis de sangre
Neuroimagen, enfermedad vascular
del colágeno
Neuroimagen, punción lumbar
(después de neuro-imagen)
Cefalea provocada por tos, esfuerzo ó Valsalva Hemorragia subaracnoidea, lesión de masa Neuroimagen, considere la punción
lumbar
Cefalea durante el embarazo ó post parto
Vena cortical / trombosis de seno craneal,
disección de carótida, apoplejía pituitaria
Neuroimagen
Nuevo tipo de cefalea en un paciente con cáncer,
enfermedad de Lyme ó VIH
Fuente: Bigal ME, Lipton RB. Dolor de cabeza 2007; 8:263–72.
Metástasis, meningoencefalitis, infección
oportunista
Neuroimagen y punción lumbar para
todos