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Diagnóstico y pronóstico en los bloqueos nerviosos 311
especialista en manejo de éste trata de diagnosticar ya
que no habrá nada para cuantificar.
La precisión del bloqueo diagnóstico nervioso
puede mejorarse mediante la evaluación de la duración
del alivio del nervio con relación a la duración farmacológica
esperada del agente que se utiliza para bloquear
el dolor. Si hay discordancia entre la duración del
alivio del dolor respecto de la duración de la anestesia
local ó del opiáceo que se está utilizando, debe tenerse
extrema precaución antes de confiar únicamente en los
resultados de ese bloqueo diagnóstico nervioso. Esta
discordancia puede deberse a deficiencias técnicas en la
realización del bloqueo, variaciones anatómicas y, más
comúnmente, a los componentes de comportamiento
del dolor del paciente.
Finalmente, debe recordarse que el dolor y la
ansiedad causados por el bloqueo diagnóstico nervioso
en sí pueden confundir los resultados de un bloqueo
técnicamente perfecto. El médico debe estar alerta al
hecho de que muchos pacientes con dolor pueden premedicarse
a sí mismos con alcohol u opiáceos debido
al temor a los procedimientos dolorosos. Esta situación
también tiene el potencial de confundir los resultados
observados. Obviamente, el uso de sedación
ó ansiolisis antes de la realización del bloqueo diagnóstico
nervioso empañará aún más las mismas cuestiones
que el bloqueo nervioso, de hecho, se supone
que aclarará.
¿Cuáles son los bloqueos
nerviosos diagnósticos específicos
importantes y útiles?
Los primeros propulsores de la anestesia regional
como Labat y Pitkin (3) creían que era posible bloquear
casi cualquier nervio del cuerpo. A pesar de
las muchas limitaciones técnicas a las que se enfrentaron
estos pioneros, estos médicos perseveraron. Así
lo hicieron, no solo porque creían en la utilidad clínica
y seguridad de los bloqueos nerviosos regionales,
sino porque las alternativas disponibles para hacer a
un paciente insensible al dolor quirúrgico en su tiempo
eran mucho menos atractivas. La introducción del
relajante muscular “curare” en 1942 por el Dr. Harold
Griffith cambió este panorama (2) y en un tiempo
relativamente corto, la anestesia regional fue relegada
a la historia de la medicina, con el resto de sus defensores
vistos en el mejor de los casos como excéntricos.
Tabla 2
Bloqueos diagnósticos nerviosos comunes
Bloqueos neuroaxiales: epidural, subaracnoideo
Bloqueos de nervios periféricos: occipital mayor y menor, del
trigémino, plexo braquial, mediano, radial y cubital, intercostal,
selectivo de raíz nerviosa, ciático
Bloqueos nerviosos intra-articulares: faceta
Bloqueos nerviosos simpáticos: ganglio estrellado, plexo celíaco,
lumbar, plexo hipogástrico y ganglio impar
Así como las técnicas de embalsamamiento egipcio
se perdieron para el hombre moderno, muchas técnicas
de anestesia regional que eran de uso común se
perdieron para los actuales especialistas en manejo del
dolor. Lo que nos queda son los procedimientos que
han resistido la prueba del tiempo para la anestesia
quirúrgica. En su mayor parte, estos fueron los bloqueos
nerviosos que no fueron muy requeridos desde un
punto de visto técnico y eran razonablemente seguros
de realizar. Muchas de estas técnicas también tienen
utilidad clínica como bloqueos diagnósticos nerviosos.
Estas técnicas se resumen en la tabla 2. Los bloqueos
nerviosos diagnósticos más comúnmente utilizados se
describen a continuación.
Bloqueos nerviosos diagnósticos neuroaxiales
Los bloqueos diferenciales espinales y epidurales han
ganado cierta popularidad como ayuda en el diagnóstico
del dolor. Popularizados por Winnie (9) los bloqueos
diferenciales espinales y epidurales tienen como base la
sensibilidad variable de las fibras simpáticas y somáticas
sensitivas y motoras para bloquear por anestésicos locales.
No obstante, estas técnicas están sujetas a algunas
dificultades técnicas serias que limitan la confiabilidad
de la información obtenida. Estas incluyen:
1) La incapacidad para medir con precisión el
alcance en que cada tipo de fibra nerviosa es bloqueada;
2) La posibilidad de que más de un tipo de fibra
nerviosa sea simultáneamente bloqueada llevando al
médico atribuir el dolor del paciente a la estructura neurológica
equivocada.
3) La imposibilidad de “cegar” al paciente a la
sensación de calor asociada con el bloqueo simpático así
como la insensibilidad y debilidad que acompaña al bloqueo
de las fibras somáticas sensoriales y motoras;
4) El hecho de que en la práctica clínica, la construcción
de linealidad temporal, que sostiene que entre
más fibras simpáticas “sensibles” sean bloqueadas primero,
seguidas por las fibras somáticas sensoriales menos