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108 Frank Boni
La infiltración de anestésico local de la herida,
sin embargo, puede no ser aconsejable debido a la naturaleza
sistémica generalizada de la enfermedad y el incremento
del riesgo de infección de la herida, la eficacia
reducida y el aumento de posibilidades de los efectos indeseables
de los medicamentos anestésicos locales.
Después de la operación, el paracetamol (acetaminofén)
intravenoso, intramuscular ó rectal será
preferible a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) ó la dipirina para analgesia y efectos
antipiréticos. Esto es debido a la alta incidencia de fallo
múltiple de órganos.
Estos pacientes deberán tener pequeñas dosis
intermitentes regulares ó infusiones continuas de
tramadol, fentanilo, morfina ó algunos otros opiáceos
adecuados que estén disponibles en combinación con
analgésicos de leves a moderados mencionados anteriormente.
Hay poca evidencia de que un opiáceo es superior
a otro en la condición postoperatoria, siempre y
cuando se utilicen dosis equipotentes y la aplicación sea
acorde a la cinética del fármaco específico. Si el clínico
está muy preocupado por la hipotensión y depresión
respiratoria, se pueden administrar pequeñas dosis intermitentes
de ketamina, como una infusión continua
mediante goteo o bombas de infusión. Las pequeñas dosis
analgésicas deben limitar los efectos no deseados, y
los efectos simpáticos realmente pueden ser realmente
beneficiosos. Hay que destacar que todos los medicamentos
tienen que ser cuidadosamente dosificados de
acuerdo con la respuesta. Muchos pacientes en países
de bajos recursos han tenido exposición limitada a los
opiáceos y pueden ser muy sensibles a ellos. Esto aplica
especialmente a pacientes muy enfermos como éste. La
mala función hepática y renal podría conducir a la reducción
del metabolismo y la excreción, aumentando
los efectos acumulativos de los fármacos.
¿Qué otras acciones especiales debemos
tomar con respecto a su dolor?
Los pacientes de alto riesgo como éste idealmente requerirán
asistencia respiratoria y cardiovascular en una
unidad de cuidados intensivos o de alta dependencia.
Como la mayoría de hospitales en los países de bajos recursos
no tienen estas instalaciones, se debe tener gran
precaución al utilizar cualquier medicamento para el
alivio de dolor y una precisa monitorización cardiovascular,
respiratoria y de la orina debe ser de rutina. Las
manifestaciones del sistema nervioso central, tales como
agitación ó coma, pueden dificultar la interpretación de
la puntuación para medir la sedación. El retraso en la
recuperación de la conciencia también podría deberse a
los efectos acumulativos de sedantes y opiáceos de acción
prolongada utilizados para la sedación y ventilación.
El mensaje principal sería: el mal estado general
del paciente y el miedo a la hipotensión no deben
ser motivos para evitar el uso de opiáceos en este paciente.
¡El hecho de que el paciente no puede quejarse no
significa que no hay ningún dolor! Una dosificación cuidadosa,
el uso de analgésicos múltiples y un buen seguimiento
son la clave para el manejo seguro y afortunado.
Caso clínico 2
Un hombre de75 años acude debido a un reemplazo
total de rodilla bilateral. ¿Cómo manejar su dolor
postoperatorio?
¿Qué objetivos esperamos lograr con el manejo
del dolor en este paciente?
Este paciente debe estar libre de dolor para tener movilidad
rápidamente e iniciar con la fisioterapia en el
período postoperatorio. La comorbilidad preexistente
debe considerarse siempre. Se deben evitar las complicaciones
de las interacciones entre medicamentos y las
complicaciones de uso de medicamentos múltiples.
¿Cuál es la incidencia y severidad del dolor
postoperatorio en los pacientes de reemplazo
de articulaciones?
Los reemplazos de articulaciones constituyen uno de
los tipos más destructivos de cirugía y generalmente
son muy dolorosos. La mayoría de estos pacientes han
tenido mucho dolor incluso antes de la cirugía y ya han
tomado muchos medicamentos y otras formas de tratamiento.
Su dolor será moderado (Grado 3) ó severo
(Grado 4) y lo suficientemente fuerte para limitar el
movimiento y la actividad normal. Hay otros problemas
asociados a la vejez e inmovilidad. Muchos pacientes
acuden a cirugía como último recurso para deshacerse
de su dolor. Por lo tanto, podemos suponer que la mayoría
tendrá un dolor insoportable después de la cirugía,
sobre todo cuando los fisioterapeutas comienzan a movilizarlos
uno ó dos días después de la operación.
¿Qué otros problemas tenemos que considerar
en cuanto al manejo del dolor?
Estos pacientes por lo general toman analgésicos
que pueden incluir combinaciones de acetaminofén