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Dismenorrea, dolor pélvico y endometriosis 245
Muchas mujeres con dismenorrea tienen temor
a medida que su período se acerca. Temen por el
dolor que no pueden controlar. Este temor anticipado al
dolor puede reducirse y pueden recobrar el control del
dolor al proporcionarles analgésicos fuertes para el dolor
severo si ocurre. Por lo tanto, se deben proporcionar
tantas dosis de analgésicos como sean necesarias.
¿Cómo puedo tratar la dismenorrea
prolongada? ¿Podría la paciente tener
endometriosis?
La dismenorrea (calambres dolorosos) durante más
de 1–2 días a menudo se debe a la endometriosis, incluso
en adolescentes. Una mujer con endometriosis
también tiene un útero con más dolor que otras
mujeres. Ella tiene pues dos causas para su dolor.
Las opciones de manejo incluyen en el ámbito de la
atención primaria a todos los tratamientos usados
anteriormente para dismenorrea, un dispositivo intrauterino
levonorgestrel, progestágeno continuo
[noretisterona 5–10 mg. al día, didrogesterona (una
hormona sintética similar a la progesterona) 10 mg.
al día, ó acetato de medroxiprogesterona de depósito
para lograr amenorrea)]. Si la remisión a un hospital
bien equipado es una opción, la cirugía, preferentemente
laparoscopia, para diagnosticar y quitar
la endometriosis, cuando el tratamiento médico ha
fallado, sería lo indicado. La histerectomía sólo está
indicada si la paciente es mayor y ya no quiere embarazarse.
Conservar los ovarios cuando sea posible
en mujeres premenopáusicas. Los endometriomas
ováricos pueden ser tratados con cistectomía en lugar
de la ooforectomía.
¿Cómo puedo tratar el dolor de la ovulación?
El dolor de la ovulación normal sólo debe durar 1 día,
se produce 14 días antes de un período y cambia de
lado cada mes. Las opciones de manejo incluyen un
AINE cuando el dolor ocurre, una píldora anticonceptiva
oral para prevenir la ovulación ó 5–10 mg. de
noretisterona continua al día para inducir amenorrea.
Si se tiene disponible más que el primer nivel de
atención y el dolor es severo ó siempre unilateral, una
laparoscopia con la separación de las adherencias y el
retiro de la endometriosis es lo indicado. Un ovario
sólo debe ser retirado si está severamente enfermo y la
fertilidad de la paciente ha sido discutida y cuidadosamente
considerada.
¿Cómo puedo tratar a una mujer
con dolor pélvico y síntomas de vejiga?
Muchas mujeres con dolor pélvico describen micción
frecuente, nocturia, dolor cuando la micción se retrasa,
dolor suprapúbico, dolor vaginal, dispareunia ó la sensación
de tener una infección de tracto urinario. Esta
sensación a menudo se debe a la cistitis intersticial de
la vejiga. Puede haber antecedentes de “infecciones de
tracto urinario frecuentes”, pero con urocultivo negativo.
En primer lugar, descarte la infección de orina, la
clamidia y la uretritis gonocócica ó tuberculosa. A continuación
asegure una ingesta suficiente de líquidos para
evitar la concentración de orina. Identifique y evite los
desencadenantes alimenticios si están presentes. Los
desencadenantes comunes incluyen café, refrescos de
cola, té (incluyendo el té verde), vitaminas B y C, cítricos,
arándanos, bebidas gaseosas, chocolate, alcohol,
edulcorantes artificiales, alimentos picantes ó tomates.
Los tés de hierbabuena y manzanilla son generalmente
aceptables. Si los desencadenantes alimenticios están
presentes, el dolor aparece por lo general 3 horas
después de la ingesta. Proporcione instrucciones sobre
como manejar los síntomas más fuertes [beber 500 ml
de agua mezclada con 1 cucharadita de bicarbonato de
soda. Tome un paracetamol (acetaminofén) y un AINE
si está disponible. A continuación beba 250 ml de agua
cada 20 minutos durante las siguientes horas]. Para el
control de los síntomas, intente 5–25 mg. de amitriptilina
por la noche, oxibutinina (comience con 2.5 mg.
por la noche, aumentar lentamente a 5 mg. tres veces al
día) ó hidroxizina, especialmente para las personas con
alergias (comenzar con 10 mg. por la noche, aumentar
lentamente a 10–50 mg. por la noche).
Muchas mujeres con síntomas de vejiga
desarrollan disfunción secundaria del suelo pélvico con
dispareunia y dolor pélvico muscular intenso. Si el dolor
persiste, considere la cistoscopia con hidrodistensión.
Todos los medicamentos deben evitarse en el embarazo,
si es posible. También tenga en cuenta que la hidroxizina
está contraindicada en pacientes epilépticos.
¿Cómo puedo tratar los dolores agudos
y punzantes?
Los dolores agudos y punzantes son por lo general una
forma de dolor neuropático. El tratamiento incluye
medicamentos para el dolor neuropático (p. ej., 5–25
mg. de amitriptilina por la tarde, 100–1,200 mg. de gabapentina
al día), horario regular de sueño, ejercicio