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110 Frank Boni
antes de la operación para discutir las opciones. Las
formas especiales, instrucciones escritas y directrices
hacen las cosas más fáciles para los pacientes y el
personal del hospital. Los sistemas de puntuación apropiados
y el uso de equipo como bombas de PCA,
deben practicarse con el paciente antes de la operación.
En pacientes no cooperativos ó dementes sin
apoyo familiar, las técnicas más seguras y apropiadas
deben ser utilizarse y se deberá darles seguimiento
cuidadosamente.
Éstos son sólo dos ejemplos de una cirugía
mayor con la que podemos enfrentarnos en países con
pocos recursos. Hay muchas otras operaciones, tipos
de pacientes y problemas con los que uno se encontrará
en el manejo del dolor después de una cirugía
mayor en estos países. Algunas de estas cuestiones se
tratarán ahora.
¿Por qué la analgesia
postoperatoria es un problema?
Las operaciones quirúrgicas mayores normalmente causan
daño tisular considerable y dolor. Sólo es posible realizar
operaciones mayores de forma segura e indolora
después de que la anestesia moderna se introdujo hace
casi un siglo. En el período postoperatorio, los cambios
fisiopatológicos causados por el dolor amenazaban el bienestar
y la rehabilitación del paciente. El dolor es parte
de la “compleja respuesta de estrés” para preparar al paciente
para “luchar ó huir”. La analgesia mal administrada
puede tener algunos efectos no deseados. Cuando
decidimos tratar el dolor, tenemos que considerar las
repercusiones en los costos involucrados. Por lo tanto,
uno debe entender el proceso del dolor y hacer un buen
uso de los recursos disponibles con criterio, en cualquier
lugar que uno se encuentre.
Algunas de las preguntas más frecuentes sobre
el dolor después de una cirugía mayor son:
• ¿Qué tan común es el dolor después de una
cirugía mayor?
• ¿Cuál es la naturaleza de dolor y como medimos
la gravedad?
• ¿Cuáles son las consecuencias de la analgesia inadecuada
después de una cirugía mayor?
• ¿Cuáles son nuestros objetivos en el manejo de
dolor postoperatorio?
• ¿Cómo afectan a nuestro manejo del dolor los pacientes
y el tipo de cirugía?
• ¿Los pacientes recién nacidos e inconscientes
tienen dolor después de la cirugía?
• ¿Cuáles son los métodos de terapia de dolor disponibles
para nosotros después de una cirugía
mayor?
• ¿Qué papeles pueden jugar pacientes, parientes y
personal médico?
• ¿Podemos justificar los costos y riesgos involucrados
en el manejo del dolor?
• ¿El uso de opiáceos después de la operación conducen
a la adicción en la edad adulta?
• ¿Debe evitarse el uso de opiáceos fuertes en pacientes
de alto riesgo muy enfermos?
• ¿Es el umbral del dolor más alto en los pacientes
en países con menos recursos?
Hay muchas preguntas más, algunas de las cuales
han sido parcialmente contestadas por los dos casos
anteriormente presentados. Estas preguntas pueden,
sin embargo, ser generalizadas para cubrir un rango más
amplio de pacientes y los problemas encontrados en
países con pocos recursos.
¿Cuál es la incidencia de dolor
después de una cirugía mayor?
Se ha estimado que el dolor moderado está presente en
aproximadamente el 33% y el dolor severo en el 10% de
los pacientes después de una cirugía mayor. Si todos los
pacientes con dolor moderado y severo necesitan tratamiento,
estas cifras sugieren que sólo la mitad de los pacientes
necesitarán analgesia postoperatoria después de
una cirugía mayor. Un examen más detenido de las publicaciones,
que son en su mayoría de países desarrollados,
revela que estas cifras se refieren a los pacientes
que han tenido analgesia durante y después de las operaciones
y, sin embargo, aún sufren dolor. Una buena
proporción de pacientes en los países en desarrollo no
se quejará del dolor, a pesar de que puedan estar en agonía,
debido a motivos culturales y de otro tipo.
En ausencia de datos confiables en países con
pocos recursos, sólo podemos suponer que la mayoría
de los pacientes tendrán dolor de moderado a severo
después de una cirugía mayor. La verdadera incidencia
del dolor postoperatorio no tratado puede que no se
conozca nunca, porque no sería ético realizar estudios
propiamente controlados permitiendo deliberadamente
que algunos pacientes tengan dolor después de una
cirugía mayor.