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Perfiles, dosis y efectos secundarios 375
permitir una dosis suplementaria de 10 mg. de morfina
para tomarse a petición en situaciones de aumento del
dolor (“dolor irruptivo”). El paciente debe observar un
intervalo de tiempo mínimo de 30 a 45 minutos antes
de usar otra dosis a petición. Según el número de dosis a
petición diarias, el médico puede cambiar la dosis basal
constante de la morfina. En un paciente que no necesita
dosis a petición en absoluto, la dosis basal puede reducirse
en un 25 %, en un paciente que requiere de una
a cuatro dosis el esquema debe quedarse sin alterar y en
un paciente que requiere más de cuatro dosis a petición
la dosis basal de opioides debe aumentarse. Por ejemplo,
un paciente con una dosis de morfina basal de 4
veces 20 mg. de morfina que requiere un promedio de
6 veces 10 mg. de morfina a petición, la dosis basal de la
morfina debe aumentarse a 4 veces 30 mg. (y la dosis a
petición debería ser aumentada a 20 mg.).
Se debe utilizar el mismo enfoque para el tratamiento
de la disnea (incluso en pacientes que no sufren
de dolor). Los opioides disminuyen la “fuerza de respiración”
por un desplazamiento hacia la derecha de la
curva de respuesta al CO 2
, reduciendo con efectividad la
“falta de aire” subjetiva.
Todos los agonistas opioides μ puros son intercambiables
y combinables y sólo se diferencian en su
perfil de efectos secundarios subjetivos (lo que no es
previsible individualmente) y en su potencia relativa (no
su potencia absoluta). Las dosis equianalgésicas para 10
mg. de morfina por vía oral son 2 mg. de hidromorfona,
5 mg. de oxicodona, 100 mg. de tramadol y 1.5 mg. de
levometadona.
Las dosis equianalgésicas de todos los opioides
según la vía de aplicación deben conocerse. Para la morfina
son:
Dosis equianalgésicas de la morfina
Intravenoso (i.v) 10 mg.
Subcutáneo (s.c.)
Intramuscular (i.m).
Oral
Epidural
Intraespinal
30 mg.
2–3 mg.
0.1–0.3 mg.
Opioides transdérmicos
Dos parches están disponibles ahora para la liberación
de opioides—el parche de fentanilo y el de buprenorfina.
Estos medicamentos son fuertemente lipofílicos,
permitiendo buen paso a través de la piel
en la circulación y evitando el primer paso metabólico
en el hígado. Tenga en cuenta que la analgesia y el perfil
de efecto secundario no cambian usando la ruta transdérmica.
Por lo tanto, sólo los pacientes con problemas
de deglución ó vómito recurrente se beneficiarían de
esta vía de aplicación. Si se utilizan sistemas transdérmicos,
recuerde que sólo están indicados en pacientes
con requisitos estables de opioides y que toma alrededor
de la mitad de un día hasta uno completo para que el
parche produzca un estado constante de suministro de
opioides para el paciente (y el mismo tiempo para disminuir
los niveles de sangre si el parche se despega). En
conclusión, la gran mayoría de pacientes con cáncer y
cuidado paliativo se puede tratar bien con opioides sin
el uso de sistemas transdérmicos (¡que también son
considerablemente más caros!).
Medicamentos adyuvantes para los efectos
secundarios relacionados con los opioides
La náusea, el vómito y el estreñimiento asociados con
los opioides necesitan un medicamento “adyuvante”
concomitante. ¡Sin uno, la conformidad de sus pacientes
será baja! Para la primera semana de terapia con
opioides, 10 a 30 mg. de metodopramida q.i.d., siempre
debe acompañar al opioide. Como se mencionó anteriormente,
la tolerancia anterior a los efectos secundarios
nauseabundos de los opioides se desarrollará después.
La sedación debe para ser explicada al paciente, ya que
no hay medicación adyuvante eficaz para contrarrestarla.
Para el estreñimiento, un tratamiento con laxantes
profilácticos constantes debe comenzar inmediatamente
con el inicio de un opioide. La lactosa ó el bisacodilo
son buenas opciones. Consulte el capítulo sobre estreñimiento
para más detalles sobre este problema terapéutico.
Coanalgésicos
Los coanalgésicos son medicamentos que se desarrollaron
originalmente para fines distintos de la analgesia,
pero se les encontró útiles para ciertos estados de dolor.
Su uso es común en el dolor neuropático, donde los
AINEs y antipiréticos son ineficaces la mayor parte del
tiempo y los opioides a menudo dejan de ser eficaces.
Aunque varias sustancias han demostrado
tener propiedades “coanalgésicas” (entre otros: capsaicina,
mexiletina, amantadina, ketamina y cannabis),
sólo los antidepresivos, anticonvulsivos y los esteroides
se usan con regularidad y es más probable que
estén disponibles en condiciones de bajos recursos. El