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378 Barbara Schlisio
Neurolépticos
Los neurolépticos son medicamentos psicoactivos que
se utilizan comúnmente para tratar episodios psicóticos
y náusea. Los pacientes con cáncer avanzado a menudo
sufren de delirio. No hay que subestimar la angustia para
el paciente y su familia por la presencia del delirio. Trate
de identificar la razón del delirio. La mayoría de las veces
es el primer signo de infección, insuficiencia renal, deshidratación
ó desequilibrio electrolítico. En casos raros,
también puede ser un efecto secundario de la terapia con
opioides (en cuyo caso, la rotación de opioides solucionará
el problema). Siempre identifique y trate la causa
subyacente además de dar tratamiento sintomático con
neurolépticos (ajuste en incrementos de 2.5 mg. para realizar
con haloperidol con una dosis diaria “normal” de
2.5 a 5 mg. t.i.d.). En pacientes con cáncer avanzado, el
delirio también puede ser una señal de alcanzar la etapa
terminal (“desorientación terminal”). Incluso en la fase
final de la enfermedad, el delirio debe ser tratado para
reducir la tensión del paciente y la familia.
Los neurolépticos (como las benzodiazepinas)
no tienen eficacia analgésica y por lo tanto no deben ser
utilizados para la indicación de dolor. El dolor necesita
analgésicos y no sedación, a excepción de la sedación
terminal, cuando todas las alternativas disponibles para
el control de dolor fallan.
Tenga en cuenta también que los neurolépticos
son potentes bloqueadores de los receptores D 2
en las
vías de la dopamina en el cerebro. Por lo tanto, tienen
efectos directos en la náusea inducida por opioides y
son antieméticos muy valiosos (una dosis de 0.5 a 1 mg.
de haloperidol t.i.d. es suficiente para ese propósito y sin
efectos psicomiméticos).
Otros neurolépticos que pueden estar disponibles
incluyen tioridazina (25 a 50 mg. al día), clorpromazina
y levopromazina. Todos ellos tienen una
baja potencia neuroléptica, pero un buen efecto sedante
y por lo tanto se pueden usar como somníferos en pacientes
con cáncer. Los nuevos neurolépticos “atípicos”,
como la olanzapina ó la risperidona no son la primera
opción para los pacientes con cáncer y se deben reservar
para pacientes con trastornos psiquiátricos.
Los antipsicóticos se asocian con una amplia
gama de efectos secundarios. Las reacciones extrapiramidales
incluyen distonia aguda, discinesia tardía y síntomas
parecidos al Parkinson (rigidez y temblor) debido
al bloqueo de los receptores de dopamina. También es
posible que se presenten taquicardia, prolongación del
intervalo QT, hipotensión, impotencia, letargo, convulsiones
y pesadillas. Otro efecto secundario grave es el
síndrome neuroléptico maligno. En este caso los centros
de regulación de temperatura fallan, lo que resulta en
una emergencia médica, ya que la temperatura del paciente
aumenta de repente a niveles peligrosos. La mayoría
de los efectos secundarios mencionados anteriormente
por suerte son poco frecuentes y no de relevancia
en el período final de la vida.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son un grupo de fármacos con diversas
propiedades sedativas, ansiolíticas, anticonvulsivas
y miorrelajantes. La principal indicación de estos
fármacos en el manejo del dolor y la gestión de cuidados
paliativos es el tratamiento de la ansiedad y la disnea
intratable. No dude en prescribir estos fármacos para
pacientes con enfermedades terminales, que sufren de
ataques de pánico, disnea e insomnio. Las benzodiazepinas
son muy beneficiosas en la atención paliativa.
Las benzodiazepinas se unen en la interfase
de las subunidades α y γ sobre el receptor del ácido
γ-aminobutirico (GABA) receptor, el receptor inhibidor
más prevalente dentro de todo el cerebro. Las propiedades
anticonvulsivas de la benzodiazepinas pueden
estar en parte ó en su totalidad debido a la unión a los
canales de sodio dependientes de voltaje.
Las benzodiazepinas son bien toleradas y seguras.
Si usted desea tratar ataques de pánico, utilice las
benzodiazepinas con vidas medias más cortas, como el
lorazepam. El diazepam tiene una vida media larga, se
puede administrar vía oral, intravenosa, intramuscular
ó como un supositorio. La dosis es de entre 2 y 10 mg.
como una dosis única ó dos veces al día. A veces es necesario
aumentar la dosis ampliamente sin consecuencias
negativas. El diazepam, en combinación con la morfina,
es el fármaco de primera opción para la sedación paliativa.
Para tratar la ansiedad en la enfermedad terminal,
flunitrazepam por vía subcutánea una vez al día es una
opción muy eficaz (normalmente en un rango de dosis
entre 0.5 y 5 mg.).
Durante el curso de la terapia con benzodiazepinas,
por lo general se desarrolla tolerancia a los efectos
sedativos, pero no a los efectos ansiolíticos. El diazepam
no aumenta ó disminuye la actividad de la enzima hepática.
No hay ninguna contraindicación real en el contexto
paliativo si se usa con cuidado, se ajusta para causar
efecto y se utiliza donde se indique.