354ooUPkj

Cáncer abdominal, estreñimiento y anorexia 149
• No hay ninguna ventaja por utilizar opiáceos
“débiles” como la codeína ó el tramadol, por
lo tanto, si la morfina es la única opción disponible,
ésta u otros opiáceos “fuertes” pueden
utilizarse primero.
• Los opiáceos deben combinarse con AINEs, dipirona
ó paracetamol (acetaminofén) para reducir
la dosis y los efectos secundarios de los opiáceos.
• Si el principal síntoma es dolor neuropático, los
coanalgésicos como la amitriptilina ó la gabapentina
deben agregarse cuando estén disponibles.
• Todos los medicamentos opiáceos deben consistir
de un régimen de una dosis fija y una dosis a
demanda. Si está disponible, la dosis fija debe ser
un opiáceo de liberación lenta y la dosis a demanda
debe ser un opiáceo de liberación inmediata.
• La dosis a demanda debe calcularse a partir del
régimen de dosis fija (alrededor del 10% de la dosis
diaria acumulada del opiáceo).
• La dosis a demanda puede utilizarse por los pacientes
tan seguido como lo necesiten con una espera
mínima de 30 a 45 minutos entre cada dosis.
• Si más de cuatro dosis a demanda se utilizan diariamente
en promedio, la dosis fija diaria debe incrementarse
en un 75% de la dosis diaria acumulada
a demanda.
• Si los efectos secundarios sedantes y de náusea
del primer opiáceo utilizado duran más de 2 semanas
y la dosis diaria no se puede reducir debido
al requerimiento analgésico del paciente, el
opiáceo debe ser alternado con otro opiáceo, el
cual podría tener un perfil individual de efecto secundario
más favorable para el paciente.
• Las vías alternativas de aplicación de los opiáceos
(p. ej., parenteral ó intratecal) nunca son requeridas
en el curso normal del cáncer y casi no son
requeridos en pacientes con radioquimioterapia
sofisticada y los que están en etapas avanzadas de
la enfermedad.
• Los opiáceos sólo deben ser prescritos por una
persona.
• Los pacientes y sus familiares, antes de iniciar con
la medicación de opiáceos, deben recibir capacitación
sobre las ventajas (no tóxicos, uso a largo
plazo) y desventajas (no interrumpir el tratamiento
no cambiar la dosis sin consultar al médico) de
los opiáceos.
• Cuando las lecturas iniciales de dolor son altas, el
ajuste intravenoso de la morfina puede utilizarse
para estimar los requerimientos diarios (adicionales)
de opiáceos del paciente (¡esto sólo aplica
a los pacientes con cáncer!). La dosis acumulada
de morfina i.v. que es necesaria para alcanzar el
control del dolor agudo multiplicada por 12 dará
aproximadamente la dosis oral diaria de morfina
que el paciente necesitará en los próximos días.
La siguiente consulta debe estar dentro de los
próximos días para reevaluar al paciente.
• Cuando las lecturas de dolor son altas, pero el dolor
no es insoportable, un incremento en la dosis
de aproximadamente 25–50% será suficiente y la
siguiente consulta debe llevarse a cabo dentro de
unos pocos días para reevaluar al paciente.
• Los pacientes principiantes en el uso de opiáceos
deben esperar sedación y náusea. La náusea debe
tratarse profilácticamente por alrededor de una
semana (p. ej., con metoclopramida cuando esté
disponible).
• Educar siempre a los pacientes sobre los efectos
de estreñimiento de los opiáceos y recomendarles
el uso de laxantes.
• Los parches transdérmicos de opiáceos, si están
disponibles, sólo están indicados para pacientes
con requerimientos de dosis estables de opiáceos y
tienen que estar combinados con dosis a demanda.
Referencias
(1) Agencia para las Normas del Cuidado de la Salud y la Investigación.
Guía de práctica clínica. Manejo del dolor del cáncer. Disponible en:
http://www.painresearch.utah.edu/cancerpain/guidelineF.html.
(2) Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Estreñimiento—terapia moderna con
laxantes. Apoyo a la atención del cáncer 2003;11:679–85.
(3) Kulke MH. Cáncer de páncreas metastásico. Curr Treat Options Oncol
2002;3:449–57.
(4) Mercadante S. Rotación de opiáceos para el dolor del cáncer; fundamentos
y aspectos clínicos. Cáncer 1999;86:1856–66.
(5) Mercadante S, Nicosia F. Bloqueo del plexo celiaco: una reevaluación.
Reg Anaesth Pain Med 1998;23:37–48.
(6) Müller-Lissner S. El paciente difícil con estreñimiento. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2007;21:473–84.
(7) Nersesyan H, Slavin KV. Enfoque actual para el tratamiento del dolor
del cáncer: disponibilidad e implicaciones de las diferentes opciones de
tratamiento. Ther Clin Risk Manag 2007;3:381–400.
(8) Portenoy RK. Manejo farmacológico del dolor por cáncer. Semin Oncol
1995;22:112–20.
(9) Rao SS. Estreñimiento: evaluación y tratamiento. Gastroenterol Clin
North Am 2003;32:659–83.
(10) Walker VA. Evaluación de las pautas analgésicas de la OMS para el dolor
de cáncer en una unidad de cuidado paliativo de un hospital.. J Pain
Symptom Manage 1998;3:145–9.
(11) Wiffen P, Edwards J, Barden J, McQuay H. Morfina oral para el dolor
del cáncer. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD003868.