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206 Glenda E. Gray et al.
la OMS es un planteamiento por etapas para el manejo
del dolor que se desarrolló para controlar el dolor (en
particular el dolor de cáncer) en una manera consecuente
y puede ser aplicada a todos los casos de manejo
del dolor.
Caso clínico 1 (“dolor en niños”)
Flavia es una niña de 4 meses de edad infectada con
VIH quién es remitida por el hospital local con un CD4
del 15% (valor absoluto 489) para su registro en un programa
de tratamiento antirretroviral. Tiene un historial
de un solo episodio de bronconeumonía, por el cual
fue hospitalizada y recibió antibióticos intravenosos a
los 2 meses de edad. No tiene contacto conocido con tuberculosis
(TB) y una prueba cutánea de la tuberculina
hecha en la sala no es reactiva. Su madre se queja que
está “débil”, no ingiere suficientes líquidos y ha tenido llagas
persistentes en su boca durante más de 2 meses a
pesar del tratamiento con gotas orales de Mycostatin. En
el examen tiene el 79% del peso esperado para su edad,
con linfadenopatía generalizada, candidiasis oral severa
que se extiende a su faringe y hepatomegalia de unos 3
cm.
¿Debería de preocuparnos el procedimiento
del dolor en los niños infectados con VIH?
Los niños infectados con VIH sufren con frecuencia
punciones con aguja para procedimientos tales como
venopunción, para obtener muestras de sangre, inserción
intravenosa, inyección de medicamentos ó inmunizaciones.
Los niños que son hospitalizados pueden
experimentar introducción de sonda nasogástrica, punciones
lumbares y aspiración de médula ósea. Procedimientos
indoloros, pero que provocan ansiedad como
tomografías computarizadas, rayos X ó resonancia
magnética que también pueden causar angustia. Un estudio
de Stafford (1991) encontró que 22 niños con VIH
experimentaron un total de 139 procedimientos dolorosos
en 1 año. El manejo de los procedimientos de dolor
debería ser considerado por doctores y enfermeras que
cuidan de los niños infectados con VIH tanto para pacientes
externos como en instalaciones hospitalarias. Los
niños deberían ser proveídos de un conjunto de multicomponentes,
basados en terapia cognitiva-conductual,
que enseña habilidades de adaptación eficaces y podría
incluir: preparación, ensayo, ejercicios de respiración
para relajación y distracción, refuerzo positivo y enfoques
farmacológicos.
¿Debe solicitarse a los padres dejar
la habitación cuándo el niño infectado
con VIH se someta a un procedimiento?
Aunque los niños tiendan a mostrar más angustia conductual
cuando un padre está presente, los niños prefieren
tener a sus padres presentes y pueden experimentar
menos angustia subjetiva. Además, los padres generalmente
prefieren estar presentes cuando sus niños se
someten a un procedimiento médico. El padre puede
animar y preparar al niño y reforzar estrategias de adaptación.
¿Cómo medimos el dolor
en los niños infectados con VIH?
Es importante definir las características del dolor: ¿Qué
tan intenso es, cuál es la característica, dónde está distribuido
y qué lo desencadena? Es necesario mirar el
nivel de desarrollo del niño y fomentar la comunicación
entre el niño y el padre sobre el dolor (ver el capítulo
sobre el manejo del dolor en niños). El historial y la revisión
deberían intentar delinear el área donde el dolor
ocurre. Los niños pueden quejarse de tener el dolor “por
todas partes” y pueden no ser capaces de decir a trabajadores
de asistencia médica la posición exacta del dolor.
La formación de los padres y cuidadores para vigilar
a sus niños puede proporcionar ideas provechosas acerca
del origen, seriedad y naturaleza del dolor. Es muy
importante tratar la causa subyacente del dolor además
de la prescripción de la analgesia. Si el dolor está relacionado
con el tratamiento, la medicina que causa el
dolor debe cambiarse (p. ej., antivirales ddI ó D4T para
neuropatías periféricas) y utilizar otra medicina alterna.
Si el dolor se debe a una enfermedad infecciosa subyacente,
parte del manejo del dolor debe tratar la infección
subyacente.
¿Qué tratamiento podemos prescribir para
niños infectados con VIH que sufren dolor?
Debe establecerse la causa del dolor. El trabajador de
asistencia médica puede iniciar el alivio del dolor con
paracetamol (acetaminofén) (30 mg. / kg. cada 4–6
horas). La terapia debe brindarse regularmente, no
únicamente “si es necesario”. Si este régimen no alivia
el dolor, el fosfato de codeína puede ser añadido al
paracetamol y dado cada 4–6 horas. El siguiente paso
es la morfina 0.4 mg. / kg. oralmente ó 0.2 mg. / kg. i.v.
cada 4 horas, que puede ser aumentado en 50% ó más
con cada dosis subsecuente hasta que el dolor sea controlado.
Una vez que se ha conseguido el control del