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314 Steven D. Waldman
terminar en el ganglio celíaco. El nervio esplácnico
menor surge de las raíces espinales T11 a T12 y pasa a
través del diafragma hasta el ganglio celíaco. La variabilidad
anatómica entre pacientes de los ganglios celíacos
es significativa, pero las siguientes generalizaciones se
pueden extraer de los estudios anatómicos de los ganglios
celíacos. Los ganglios varían en número de uno
a cinco y en el rango de diámetro desde 0.5 hasta 4.5
centímetros. Los ganglios se encuentran de forma anterior
y anterolateral a la aorta. Los ganglios situados a
la izquierda son uniformemente más inferiores que los
del lado derecho por lo general a nivel vertebral, pero
ambos grupos de ganglios se encuentran por debajo del
nivel de la arteria celíaca. Los ganglios se encuentran,
por lo general, aproximadamente al nivel de la primera
vértebra lumbar.
Las fibras postganglionares irradian de los
ganglios celíacos para seguir el curso de los vasos sanguíneos
para inervar las vísceras abdominales. Estos
órganos incluyen la mayor parte del esófago distal, estómago,
duodeno, intestino delgado, colon ascendente y
proximal transverso, glándulas suprarrenales, páncreas,
bazo, hígado y sistema biliar.
En estas fibras postganglionares, las fibras surgen
de los nervios esplácnicos preganglionares y el ganglio
celíaco que compone el plexo celíaco. El diafragma
separa al tórax de la cavidad abdominal mientras permite
el paso de las estructuras toracoabdominales, incluyendo
la aorta, la vena cava y los nervios esplácnicos.
Los pilares diafragmáticos son estructuras bilaterales
que surgen de las superficies anterolaterales de los discos
y vértebras lumbares superiores 2 y 3. Los pilares diafragmáticos
funcionan como barrera para separar efectivamente
los nervios esplácnicos de los ganglios y plexo
celíacos que se encuentran debajo.
El plexo celíaco es anterior a la cruz del diafragma.
El plexo se extiende enfrente de y alrededor
de la aorta, con la mayor concentración de fibras anteriores
a la aorta. Con el acceso transaórtico de una
aguja para bloquear el plexo celíaco, se coloca la aguja
cerca de esta concentración de fibras del plexo. La relación
del plexo celíaco a las estructuras circundantes
es la siguiente: La aorta se encuentra de forma anterior
y ligeramente a la izquierda del margen anterior
del cuerpo vertebral. La vena cava inferior se encuentra
a la derecha, con los riñones en forma posterolateral
a los grandes vasos. El páncreas se encuentra de
forma anterior al plexo celíaco. Todas estas estructuras
se encuentran dentro del espacio retroperitoneal. El
bloqueo selectivo del plexo celíaco puede proporcionar
al especialista en manejo del dolor información útil
cuando se intenta determinar la causa del dolor de la
pared torácica, del flanco y/ó abdominal. Mediante el
bloqueo de los nervios intercostales y el plexo celíaco
en visitas sucesivas, el especialista en manejo del dolor
puede diferenciar cuáles nervios están relacionados
con el dolor del paciente.
Bloqueo selectivo de la raíz nerviosa
Las mejoras en la fluoroscopía y la tecnología de las
agujas han llevado al aumento del interés en el bloqueo
selectivo de la raíz nerviosa en el diagnóstico
de dolor radicular cervical y lumbar. Aunque el bloqueo
nervioso selectivo es técnicamente exigente y
requiere recursos que pueden no estar disponibles en
muchas condiciones, la técnica puede ayudar a identificar
la razón detrás de las quejas de dolor del paciente.
El uso del bloqueo selectivo de la raíz nerviosa
como maniobra de diagnóstico ó pronóstico debe utilizarse
con precaución debido a la proximidad de los
espacios epidural, subdural y subaracnoideo, es muy
fácil aplicar inadvertidamente anestésico local en estos
espacios cuando la intención es bloquear una sola
raíz nerviosa cervical ó lumbar. Este error no siempre
es fácilmente evidente en la fluoroscopía, dadas
las pequeñas dosis de anestésico local y el medio de
contraste utilizado.
Consejos
• El uso de bloqueos nerviosos como parte de la
evaluación del paciente con dolor representa un
siguiente paso razonable si un cuidadoso historial
específico y una exploración física y las pruebas
radiográficas, neurofisiológicas y de laboratorio
disponibles no pueden proporcionar un diagnóstico
claro.
• La dependencia excesiva en un bloqueo nervioso
diagnóstico como única justificación para realizar
un procedimiento invasivo ó neurodestructivo
puede conducir a morbilidad significativa del paciente
e insatisfacción.
• Analizar la información obtenida de los bloqueos
diagnósticos nerviosos en el contexto del historial
del paciente y las pruebas físicas, de laboratorio,
neurofisiológicas y radiográficas.
• No confiar excesivamente en la información obtenida
de los bloqueos diagnósticos nerviosos.