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136 Katarina Jankovic
reducción del dolor transmitido centralmente, como se
sugiere en el trabajo de laboratorio. Se mejora la recuperación
postoperatoria y las madres son capaces de relacionarse
con sus bebés más pronto. La falta de efectos
del fármaco en el recién nacido, es observada cuando se
utiliza la anestesia regional, lo que significa una menor
intervención para el bebé. La pobre condición del recién
nacido después de una técnica regional se relaciona con
un tiempo prolongado desde la incisión uterina hasta
el nacimiento y a la hipotensión materna, acidosis fetal
y asfixia, a diferencia de la anestesia general, cuando la
baja puntuación APGAR del bebé será probablemente
debida a la sedación.
Siempre que el recién nacido ya está angustiado
y acidótico, se debe prestar atención para evitar
la compresión aorta cava y la hipotensión materna.
Debe adoptase la posición decúbito lateral izquierdo
en todas las madres donde se espera desarrollar hipotensión
severa. La precarga de cristaloides i.v. tradicionalmente
utilizada ha demostrado ser poco confiable
en la eliminación de la hipotensión. La rápida
infusión de un gran volumen de fluido puede causar
un aumento repentino de la presión venosa central y
provocar edema pulmonar en parturientas predispuestas.
La precarga de cristaloides intravenosa no reducirá
la necesidad de vasopresores y la infusión debe
consistir de una cantidad muy grande, p. ej., 40–59 ml
/ kg. y debe afectar significativamente el volumen de
células maternas empaquetadas. La precarga mínima
de 200–500 ml es suficiente en la mayoría de situaciones
en combinación con un vasopresor. Existe alguna
evidencia de que una combinación de infusión i.v. de
coloides y cristaloides i.v. puede disminuir la incidencia
de hipotensión. Los agentes de la vasopresina
comúnmente utilizados para corregir la hipotensión
son la efedrina (6–10 mg. i.v. en bolo ó infusión) y la
fenilefrina (25–100 μg i.v. en bolos intermitentes). La
fenilefrina es un fármaco de elección cuando la taquicardia
no es deseable.
Hay ciertas situaciones cuando un anestésico
general será más apropiado que uno regional. Estas situaciones
incluyen negativa materna del bloqueo regional,
coagulopatía, bajo recuento de plaquetas, hemorragia
severa prevista ó actual, infección local de la zona
de inserción de la aguja espinal ó epidural, problemas
anatómicos y ciertas condiciones médicas. La falta de
tiempo es la razón más común para elegir la anestesia
general, aunque para un médico experto, el tiempo no
es un problema. Si hay un catéter epidural en el lugar, la
evaluación y llenado no deben tomar más de 10 minutos,
que suele ser tiempo más que suficiente en la mayoría
de circunstancias.
La hipotensión materna es una complicación
común del bloqueo de los nervios simpáticos, más característicamente
los nervios simpáticos cardíacos. Esta
complicación puede llevar a una caída repentina de la
frecuencia cardiaca con gasto cardíaco bajo y si la compresión
aorta-caval no se evita habrá hipotensión persistente
que puede poner en riesgo al bebé. La altura de
un bloqueo simpático puede ser unos pocos dermatomas
más alto que el nivel sensorial medido. Esta complicación
se observa más a menudo en mujeres con
cesárea programada que en aquellas que ya están en
labor de parto, porque la cantidad reducida de fluidos
después de la ruptura de las membranas causa menos
compresión aorta-caval y porque los ajustes fisiológicos
maternos han ocurrido ya.
La suplementación de la analgesia intraoperatoria
se puede utilizar cuando se realiza con vigilancia
para la sedación. 50% de óxido nitroso en el oxígeno,
0.25 mg / kg de ketamina i.v. y 1 μg / kg de fentanilo han
demostrado ser seguros y eficaces. Los sedantes intravenosos,
como el diazepam, pueden ayudar a una madre
muy ansiosa.
¿Hay un enfoque de “receta
de cocina” para la anestesia espinal
en la cesárea?
Con las agujas más pequeñas, con sus puntas atraumáticas
punto de lápiz, la tasa de cefalea es menos del 1 %
a menos que la madre sea de estatura muy baja o muy
alta. Los factores como la posición de la paciente y el
tamaño del embarazo pueden influir en la propagación
y extensión del bloqueo. La reducción de la dosis del
anestésico local a menos de 10 mg. de bupivacaína hiperbárica
o simple al 0.5 % sin ningún opiáceo añadido
puede dar un bloqueo inadecuado. El fentanilo puede
añadirse en un rango de dosis de 12.5–15 μg. El aumento
de la dosis más allá de esta dosis recomendada no parece
proporcionar una mejor analgesia intra ó posterior
a la operación. La colocación de la paciente no parece
influir en el nivel final ó altura del bloqueo, pero interfiere
con la velocidad de inicio y propagación del anestésico
local. La posición sentada es comúnmente utilizada
por muchos anestesiólogos, pero también puede
utilizarse una posición lateral.