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Consideraciones sobre el manejo del dolor en el embarazo y la lactancia 253
se consideran seguros para el bebé lactante si se usan en
un tratamiento de corto plazo durante la lactancia.
¿Qué debería ser capaz de ofrecerle
el hospital de distrito a Agnes?
El mejor enfoque para el manejo del dolor agudo de Agnes
es un enfoque “multimodal”, lo que significa combinar
diferentes analgésicos ó métodos analgésicos para
reducir de este modo la dosis y los efectos secundarios
de cada componente. Un opiáceo como la morfina debe
prescribirse, utilizando de preferencia dosis regulares
con dosis suplementarias adicionales si se requieren,
para las primeras 24 a 48 horas. Si un método intravenoso
(analgesia controlada por el paciente ó infusión
continua, ver más adelante para estos métodos hospitalarios
de referencia) no está disponible entonces se
puede utilizar la ruta oral ó subcutánea puede ser usada.
Las inyecciones intramusculares son más dolorosas
que las subcutáneas (especialmente si estas últimas
son aplicadas a través de una pequeña cánula ó
aguja “mariposa”); tienen un mayor riesgo de infección
profunda y su eficacia no es más confiable. Administrar
el opiáceo “como se requiera” lleva a un tratamiento insuficiente
y a un pobre alivio del dolor debido a una inconsistente
absorción farmacocinética y la respuesta individual.
Si se prescribe un rango de dosis, entonces las
dosis más pequeñas pueden utilizarse primero y ser sustituidos
con una dosis mayor posteriormente si es necesario.
El fármaco de elección es la morfina, que puede
estar disponible en tabletas ó jarabe oral (30 a 45 mg
cada 8 horas) ó una formulación parenteral (subcutánea
10 a 15 mg cada 6 horas). La codeína oral (60 mg cada
6 horas) sólo se debe utilizar si no está disponible otro
opiáceo oral. Durante la lactancia, la petidina (meperidina)
debe evitarse a menos que no exista otra alternativa.
Tiene un metabolito activo, la norpetidina (normeperidina)
que tiene una vida media de eliminación muy
larga en el neonato (aproximadamente 72 horas) y como
ambos medicamentos se acumulan en el recién nacido,
el bebé suele presentar somnolencia y menor actividad
y su capacidad para succionar la mama se ve afectada.
Estos efectos son importantes cuando se administran
dosis intravenosas después de la cesárea, pero también
ocurren por dosis intramusculares menores durante la
labor de parto. Si el bebé es muy prematuro y tiene episodios
de apnea preocupantes, todas las dosis de opiáceos
deben reducirse y si es posible, sustituirlas con tramadol
que es seguro para el bebé en los primeros días
después del parto cuando se establece la lactancia.
Cada intento debe hacerse para asegurar que
Agnes también recibe ya sea un AINE como el diclofenaco
(una segunda opción es la indometacina, que tiene
más efectos secundarios), paracetamol (acetaminofén)
ó incluso ambos. Estos analgésicos reducen la dosis
de morfina necesaria un 30 a 40% y de un 10 a 20%
respectivamente y un AINE puede reducir el dolor por
“calambres” del útero. El paracetamol oral (1 gm cada 6
horas) casi no tiene efectos secundarios y sólo está contraindicado
en pacientes con disfunción hepática grave.
Un AINE, preferentemente administrado en su máxima
dosis recomendada (p. ej., diclofenaco 50 mg t.i.d. [tres
veces al día]; ó indometacina 100 mg b.i.d. [dos veces al
día]) y administradas con los alimentos para evitar malestar
gastrointestinal, está contraindicado en mujeres
con enfermedad hipertensiva incluyendo preclampsia,
insuficiencia renal, úlcera péptica ó enfermedad de reflujo
sintomático y en mujeres con un trastorno de sangrado
o riesgo de sangrado actual.
Una medida adicional para el cirujano, que no
es muy cara, es la infiltración de anestésico local (por
ejemplo, bupivacaína al 0.25% hasta una dosis máxima
de 2 mg / kg) en la herida. La infiltración en la
piel por sí sola no es efectiva, pero la inyección debajo
de la lámina anterior de la vaina de los músculos
rectos del abdomen subcutáneamente puede reducir
la cantidad de opiáceo necesario, con un bajo riesgo
de complicaciones.
¿Cuáles son los efectos de estos medicamentos
en el bebé lactante?
Con un par de excepciones, especialmente aquellos
aplicables a la petidina (meperidina), Agnes puede estar
segura de que todos estos fármacos han sido bien
evaluados y se consideran seguros y aceptables para
su uso en los primeros días después del parto. En este
momento, la producción de leche materna se incrementa
rápidamente, pero el contenido sigue cambiando
de calostro rico en proteínas, que es pobre medio
de transferencia para la mayoría de los fármacos,
a leche rica en grasa. La transferencia de morfina y
codeína, paracetamol y AINEs a la leche materna es
únicamente del 2 al 4% del peso ajustado en la dosis
materna y ninguno de ellos tiene efectos adversos en
el bebé.
La aspirina no es tan buena opción como el
paracetamol / acetaminofén, que no tiene efectos detectables
a pesar de la inmadurez de los mecanismos
de conjugación de glucurónidos. La aspirina está