354ooUPkj

Metástasis ósea con dolor incidental 157
sistir en aumentar la ingesta oral de líquidos ó administrarlos
por vía intravenosa (i.v.). La hidratación ayuda
a disminuir el nivel de calcio a través de la dilución y
hace que el cuerpo elimine el exceso de calcio por la
orina. Para elevaciones de leves a moderadas de calcio,
los pacientes son generalmente dirigidos a aumentar la
ingesta oral de líquidos. Para la hipercalcemia aguda,
la hidratación con solución salina se administra inmediatamente
por vía intravenosa. La velocidad de hidratación
se basa en la gravedad de la hipercalcemia y
de la deshidratación así como de la capacidad del paciente
para tolerar la rehidratación.
En ocasiones, la hipercalcemia maligna se trata
con un diurético. El más comúnmente utilizado es
la furosemida, la cual causa la pérdida de calcio, sodio
y potasio. La furosemida es bien tolerada, pero no está
exenta de efectos secundarios, que pueden incluir deshidratación
y niveles bajos de potasio y sodio en la sangre.
La furosemida está disponible para administración
intravenosa, así como en tabletas orales. El método intravenoso
de administración se utiliza para lograr un
efecto urgente. Las tabletas orales son empleadas para
mantenimiento (una ó dos veces al día).
¿Es posible prevenir fracturas
incidentales o colapso vertebral?
La predicción de una fractura inminente y el tratamiento
profiláctico es muy importante, aunque la predicción por
sí misma sigue siendo controversial, con papeles promovidos
por predictores tanto radiográficos como funcionales.
El sistema de predicciones Healy y Brown incluye:
• Lesiones dolorosas con involucramiento de más
del 50% del espesor de la corteza.
• Una lesión lítica más grande que el diámetro
transversal del hueso.
• Una lesión cortical de más de 2.5 cm de largo.
• Una lesión que produce dolor funcional después
de la terapia de radiación.
Caso de estudio (continuación)
Con base en los datos anteriores, el plan de tratamiento
incluyó la derivación del paciente a la unidad de radioterapia
para iniciar la terapia de radiación. El manejo
de dolor se inició de acuerdo con el sistema de escala
propuesto por la OMS e incluye un AINE, el celecoxib,
200 mg dos veces al día.
Cuando resultó insuficiente, se añadió una dosis de
tramadol de liberación sostenida de 100 mg dos veces al día.
Los bisfosfonatos (ácido zoledrónico) se prescribieron
en una dosis de 4 mg al mes en goteo, junto con hidratación
y consejos al paciente para que tome muchos
líquidos, junto con furosemida (una tableta diaria con
un suplemento de potasio para evitar la hipercalcemia).
La vertebroplastia percutánea se realizó para
L2 y T12 y este procedimiento fue seguido de un rápido
alivio del dolor de espalda.
El dolor neuropático de la extremidad inferior
derecha fue tratado con gabapentina, comenzando con 100
mg tres veces al día. Esta dosis se incrementó gradualmente
hasta una dosis lograda y mantenida de 1,200 mg diarios.
Después de la vertebroplastia, el elemento neuropático desapareció
y la gabapentina fue retirada gradualmente.
La paciente estuvo satisfecha con este tratamiento
por 9 meses, durante el cual el tramadol fue cambiado
por morfina de liberación sostenida (90 mg diarios).
Después de 9 meses, la paciente cayó accidentalmente.
Desarrolló un dolor incidental severo en el
tercio inferior del muslo derecho. Una radiografía simple
demostró una fractura en el sitio de la metástasis
previa del fémur.
¿Qué opciones tendríamos
en este caso?
Las directrices han sido desarrolladas con una serie
de criterios radiográficos, aunque la fiabilidad de una
evaluación de este tipo ha sido cuestionada porque una
metástasis ósea se hace evidente sólo después de una
pérdida importante de hueso y algunos tipos de cáncer,
como el de próstata, no se caracterizan por una destrucción
ósea evidente. Por otra parte, el dolor de hueso que
no responde a la radiación no se ha encontrado que esté
correlacionado con riesgo de fractura.
El enfoque para el tratamiento del dolor de hueso
puede requerir diferentes modalidades dependiendo
de la evaluación inicial. La cirugía debe considerarse si se
diagnostica una fractura inminente y para la metástasis
ósea dolorosa se debe considerar la terapia de radiación.
La terapia farmacológica con AINEs y opiáceos, junto
con medicamentos para el dolor intercurrente, forman
el principal tratamiento sintomático. Además, muchos
enfoques adyuvante han sido recomendados, como la calcitonina,
bisfosfonatos ó radionucléidos. En la metástasis
vertebral con colapso, la vertebroplastia puede ser un
procedimiento importante, así como la cementoplastia
para otras metástasis óseas, particularmente con dolor al
cargar peso, dependiendo de su disponibilidad.