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Examen físico: Ortopedia 93
derecho. Le pides andar sobre los talones y dedos del
pie. Lo hace sin ninguna dificultad, excepto que no
puede caminar sobre su talón derecho mientras mantiene
sus dedos de los pies sin contacto con el suelo.
La extensión del dedo gordo del pie es débil a las
pruebas manuales. Los reflejos tendinosos profundos
en la rodilla y tobillo son normales y simétricos. La
prueba de levantar la pierna recta (prueba de estiramiento
del nervio ciático) no es doloroso a la izquierda
de 80º, pero a la derecha se produce dolor en la
pantorrilla a 40°.
¿Dónde sospechas que está
el problema primario?
• ¿Músculos de la pantorrilla?
• ¿Nervio ciático posterior a la articulación de la
cadera?
• ¿El disco intervertebral entre la última vértebra
lumbar y la primera vértebra sacra?
• ¿Articulaciones de la rodilla y el tobillo?
• ¿El disco intervertebral entre los cuerpos vertebrales
L4 y L5?
¿Cómo alcanzar un diagnóstico?
Potencialmente las anormalidades de los músculos de
la pantorrilla (sobre todo aquellos en el compartimento
anterior) ó del nervio ciático en el muslo podrían
producir algunos de estos síntomas. Sin embargo, el
paciente te dice que el dolor comenzó por primera vez
en su espalda y luego se extendió a la parte posterior
del muslo y la pantorrilla. Además, la prueba positiva
de elevación de la pierna recta indica irritación al nivel
de la raíz del nervio ya que se estira sobre un disco
que sobresale.
Los síntomas y signos neurológicos del paciente
sugieren un patrón de pérdida de función que se puede
rastrear. Su pérdida sensorial implica la pantorrilla
lateral y el dorso del pie—mirar el mapa de dermatomas—raíz
L5. Del mismo modo el pie que “aletea” y la
debilidad del extensor de los dedos del pie involucran
músculos del compartimiento anterior—esto pudiera
resultar de la compresión del compartimiento anterior,
lesión del nervio peroneo ó la raíz L5. Los reflejos en la
rodilla (L4) y tobillo (S1) están intactos (hay un reflejo
asociado con la raíz L5, pero es difícil de evaluar).
Por lo general—aunque hay excepciones—la
raíz L5 es comprimida por un disco anormal L4-55 y la
raíz de S1 por un disco anormal L5. Esta relación puede
ser vista anatómicamente.
¿Cuál es la causa del pie que “aletea”?
• ¿Falta de coordinación en la forma de andar secundaria
al dolor?
• ¿Debilidad de los músculos del compartimento
anterior de la pierna?
• ¿Compresión del nervio fibular o peroneo común
en la rodilla?
• ¿Debilidad de los músculos flexores plantares del
tobillo?
• ¿Debilidad del músculo peroneo?
¿Cómo alcanzar un diagnóstico?
Este es un síntoma común y un problema significativo
para los pacientes porque la debilidad de la extensión
del tobillo tiende a hacerlos tropezar con aceras y
bordes de las alfombras y hace un ruido embarazoso
caminar en los pisos. Como se mencionó anteriormente,
esto puede resultar de una lesión a la raíz L5
como en este paciente, a partir de un compartimento
anterior apretado (como en el caso 3) ó de la compresión
del nervio peroneo. La ubicación más común para
dicha compresión es en el cuello del peroné y puede ser
consecuencia de una férula ó yeso apretados o el posicionamiento
en la mesa de operaciones—analiza esta
área en tu disección.
Secuencialmente, los nervios con mayor
probabilidad de estar implicados son:
• Raíz L4: nervio femoral: nervio tibial posterior
• Raíz L5: nervio ciático: nervio tibial posterior
• Raíz S1: nervio ciático: nervio peroneo común
• Raíz L5: nervio ciático: nervio peroneo común
¿Cómo examinar la espalda?
El dolor de espalda es un problema universal, que debe
tratarse con cuidado para separar la incomodidad
musculo-tendinosa mecánica de la espalda de otros
problemas significativos para los que se necesita un
tratamiento más agresivos, como infección, fracturas,
tumores ó afectación neurológica de la enfermedad discal
como la ilustrada en el caso. Afortunadamente la
evaluación inicial puede hacerse en forma simple y aún
así proporciona una gran cantidad de información.
La evaluación radiográfica es útil para evaluar la
deformidad o destrucción ósea. La resonancia magnética
es útil en la evaluación de problemas de los tejidos
suaves tales como tumor, infección y compresión de la
raíz nerviosa.