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56 Lukas Radbruch y Julia Downing
que son resistentes al cuidado paliativo ó no responden
lo suficientemente rápido a las intervenciones adecuadas,
se les deberá ofrecer la sedación paliativa. Esto significa
que las benzodiacepinas son usadas para disminuir
el nivel de consciencia hasta que la angustia ceda.
En algunos pacientes se requiere la sedación profunda,
provocando inconsciencia en el paciente. Sin embargo,
para otros pacientes, la sedación media puede ser suficiente,
así los pacientes pueden ser despertados y pueden
interactuar con su familia y equipo médico hasta cierto
grado. El midazolam administrado vía intravenosa ó
subcutánea es usado la mayoría de las ocasiones y puede
ajustarse para causar efectos fácilmente.
Cabe destacar que la sedación paliativa es el último
recurso si el tratamiento sintomático fracasa. Antes
de iniciar este tratamiento, deben considerarse otras
opciones de tratamiento y las prioridades del paciente.
Algunos pacientes prefieren sufrir síntomas físicos en
lugar de perder su capacidad cognitiva y la sedación
sólo debe iniciarse si el paciente está de acuerdo con
ello. Los servicios efectivos encontrarán la indicación
adecuada sólo en algunos pacientes con síntomas muy
severos.
Cuidado psicosocial y espiritual
¿Cuál es el impacto de los temas psicosociales
en el cuidado médico?
Los temas psicosociales son frecuentemente negados
por el equipo médico, aún cuando éstos sean de importancia
fundamental para muchos pacientes. Los miedos
sobre el avance de la enfermedad, sobre la muerte
y morir, sobre problemas financieros ó sobre estigmatización
con enfermedades tales como el VIH/SIDA pueden
abrumar a los pacientes, alejarlos de su familia y
amigos y en ocasiones agravar el impacto de los síntomas
físicos. Para muchos pacientes en países pobres, la
pérdida del apoyo es una implicación inmediata de enfermedades
mortales, en ocasiones poniendo en peligro
la sobrevivencia del paciente así como la de la familia. El
apoyo social que provee los medios para mantener los
requerimientos básicos es tan imperativo como el tratamiento
médico de los síntomas.
Muchos pacientes con enfermedades mortales
también tienen necesidades espirituales, dependiendo
de sus creencias religiosas y ámbito cultural. El apoyo
espiritual de los cuidadores así como del equipo especializado,
p. ej., líderes religiosos, puede ser útil.
¿Cómo dar las malas noticias?
El equipo de cuidado paliativo debe tener habilidades
de comunicación. Los profesionales de la salud deben
ser capaces de colaborar con otros equipos y voluntarios
que cuidan del paciente y estar de acuerdo con los
regímenes de tratamiento y objetivos comunes para el
paciente. Además, deben tener habilidad para comunicarse
con los pacientes y sus familias en temas difíciles,
por ejemplo, las decisiones éticas como la suspensión ó
continuación del tratamiento. Hay modelos disponibles,
por ejemplo, el modelo SPIKES (Tabla 3).
¿Cómo proporcionar el apoyo de duelo?
El apoyo en la pérdida es una parte importante,
aunque casi olvidada, del cuidado paliativo, el cual no
termina con la muerte del paciente. La tristeza y la
pérdida son expresadas en múltiples palabras y lenguajes
por distintas personas. Una diversidad de rituales
guían a las personas en sociedades para atravesar
el proceso de duelo y es importante que el profesional
de la salud esté al tanto de estos rituales. El duelo no
Condiciones
Percepción
Invitación
Conocimiento
Empatía
Resumen
Tabla 3
El modelo SPIKES
Elija las condiciones para la conversación, hable cara a cara con el paciente, evite perturbaciones e interrupciones,
permita a miembros de la familia estar presentes.
Compruebe la capacidad del paciente, el daño de la medicación o de la enfermedad, o de la interacción
con miembros de la familia, use señales verbales y no verbales para la percepción.
Pregunte al paciente sobre su nivel de información, qué sabe sobre su enfermedad y sobre el tema de la
conversación y pregunte al paciente cuánto quiere conocer.
Informe al paciente sobre las malas noticias de un modo estructurado, con terminología clara, tenga sus
preguntas en cuenta y dé tantos detalles como el paciente requiera.
Deje tiempo para reacciones emocionales del paciente, explore sus reacciones emocionales y reaccione
empáticamente.
Proporcione un resumen conciso, de ser posible con algún resumen escrito y ofrezca pláticas de seguimiento
de ser posible.