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278 Dilip Pawar y Lars Garten
obtener la dosis deseada. El uso de supositorios de
paracetamol para analgesia tiene que observarse de
manera crítica, ya que en estudios la absorción rectal
demostró ser lenta y errática con una variabilidad
sustancial, especialmente en recién nacidos y bebés.
A menudo, el paracetamol aplicado rectalmente no
proporciona niveles terapéuticos séricos del fármaco.
Si se utiliza el paracetamol, la vía oral debe ser la
primera opción.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) como el ibuprofeno y el ketorolaco pueden utilizarse.
El ibuprofeno (10 a 20 mg / kg oralmente) proporciona
un alivio efectivo para el dolor leve. Los supositorios
rectales de ketorolaco se ha encontrado que son
útiles en los niños con un margen terapéutico estrecho
para los opiáceos. Los AINEs pueden afectar el tiempo
de sangrado y deben utilizarse con precaución en la adenotonsilectomía.
El clorhidrato de tramadol, un opiáceo
leve (sólo con actividad parcial de agonista de receptores
opioides), está disponible para administración
oral y rectal en niños. Se absorbe rápidamente (en menos
de 30 minutos) y el perfil de concentración soporta
una duración clínica efectiva en la región de 7 horas.
Los opiáceos trasmucosos, intraorales ó intranasales podrían
llegar a ser una alternativa interesante para el dolor
intercurrente en los niños, ya que éstos aceptan bien
estar forma de aplicación.
Vía parenteral
La vía tradicional de administración parenteral solía ser
la intramuscular, que en la actualidad debe evitarse a
causa del temor, ansiedad y angustia que produce en los
niños. Una vía subcutánea podría ser una alternativa en
aquellos casos donde el acceso venoso es difícil.
¿Cuál es el papel de los opiáceos?
Los opiáceos son la primera línea de terapia sistémica
en el dolor de moderado a severo, siendo la morfina la
más frecuentemente utilizada. La morfina ha sido intensivamente
estudiada en los niños. Los niveles séricos
de 10 a 25 μg / kg se ha encontrado que son analgésicos
después de una cirugía mayor en los niños. Un nivel
sérico estático constante de 10 μg / ml se puede lograr
en niños con dolor perioperatorio moderado con una
infusión de clorhidrato de morfina de 5 μg / kg / hr en
recién nacidos a término (8.5 μg / kg / hr a un mes de
edad; 13.5 μg / kg / hr a los 3 meses; 18.0 μg / kg / hr
al año; y 16.0 μg / kg / hr de 1 a 3 años de edad). Para
el uso de morfina y fentanilo en el paciente pediátrico
y especialmente en recién nacidos y bebés, no se ha demostrado
una fuerte correlación entre la dosis / niveles
plasmáticos séricos y los efectos analgésicos, debido a la
alta variabilidad en el metabolismo de los opiáceos individuales.
Por esta razón, es razonable no confiar en las
recomendaciones de dosis específica, sino en el uso del
concepto “Lo que necesitas es lo que obtienes” (WYNI-
WYG por sus siglas en inglés). Se recomienda el ajuste
de la dosis de la medicación para identificar la dosis individual
del opiáceo para cada paciente que brinde un
adecuado alivio del dolor. A los 6 meses de edad la depuración
total de la morfina es 80% del valor adulto. La
depuración de la morfina es mayor en los bebés que en
los adultos, principalmente debido a un mayor flujo sanguíneo
hepático y la vía activa de sulfatación alternativa.
El fentanilo puede utilizarse como un sustituto
de la morfina en niños que tienen inestabilidad hemodinámica
y que no pueden tolerar la liberación de
histamina. En los recién nacidos el fentanilo tiene una
vida media de eliminación prolongada en comparación
con la morfina. En niños mayores de un año, la depuración
es similar que en los adultos, pero en recién
nacidos es casi dos veces más que en los adultos. Una
velocidad de infusión de 1 a 4 μg / kg / hr usualmente
proporciona una adecuada analgesia en los niños.
Para el remifentanilo, que sólo se puede utilizar
intraoperativamente, la analgesia adecuada se consigue
con una dosis de carga de 1 μg / kg / hr, seguida
de una infusión de mantenimiento de 0.25 μg / kg /
min. El alfentanilo es efectivo en una dosis de 50 μg /
kg seguida de una infusión de 1 μg / kg / min. Mientras
la petidina (meperidina) ha sido utilizada clínicamente
por muchos años, no debe utilizarse en infusiones continuas
prolongadas ya que puede producir convulsiones
en los niños.
¿Cuáles son algunas formas de reducir
los efectos secundarios de los opiáceos?
Los siguientes métodos pueden ser intentados por “ensayo
y error” para reducir los efectos secundarios de los
opiáceos: (1) reducción de la dosis; (2) cambio de opiáceo
(p. ej., de codeína a morfina); (3) cambio de la vía
de administración (p. ej., de oral a i.v.); y (4) terapia sintomática
(p. ej., remedios preventivos ó un laxante para
el estreñimiento).
¿Cuál es la dosis máxima de morfina al día?
No existe una dosis máxima de morfina. Se sugiere
una dosis más alta si con ello es posible una reducción