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Síndrome de dolor regional complejo 267
Tabla 1
Criterios de diagnóstico para el SDRC (de acuerdo con Harden y Bruehl) (3)
1 Dolor persistente, que es desproporcionado respecto a cualquier evento conocido que lo provocara
2 El paciente debe reportar al menos un síntoma en tres de las siguientes categorías (indicios anamnésticos)
2.1 Sensorial Informes de hiperestesia y/ó alodinia
2.2 Vasomotor Informes de asimetría en la temperatura y/ó cambios de color de la piel y/ó asimetría en el
color de la piel
2.3 Sudomotor/edema Informes de edema y/ó cambios en sudoración y/ó asimetría en la sudoración
2.4 Motor/trófico Informes de rango de movimiento disminuido y/ó disfunción motora (debilidad, temblores,
distonia) y/ó cambios tróficos (cabello, uñas, piel)
3 El paciente debe mostrar al menos un signo en dos ó más de las siguientes categorías durante el examen físico actual:
3.1 Sensorial Evidencia de hiperestesia y/ó alodinia
3.2 Vasomotor Evidencia de asimetría en la temperatura y/ó cambios de color de la piel y/ó asimetría en el
color de la piel
3.3 Sudomotor/edema Evidencia de edema y/ó cambios en sudoración y/ó asimetría de sudoración
3.4 Motor/trófico Evidencia de rango de movimiento disminuido y/ó disfunción motora (debilidad, temblores,
distonia) y/ó cambios tróficos (cabello, uñas, piel)
4 No hay otro diagnóstico que pudiera tomarse en cuenta para los signos ó síntomas y el grado de dolor y disfunción
tomar en cuenta sus posibles contraindicaciones y sus
efectos anticolinérgicos, el médico debe incrementar
la dosis lentamente. Además, la dosis debe ser lo suficientemente
alta antes de evaluar su eficacia. La dosis
de amitriptilina debe ser inicialmente de 25 mg en la
noche (alternativamente 10 mg). La dosis puede incrementarse
cada siete días en medidas de 25 mg hasta una
dosis máxima de 75 mg. La dosis inicial de gabapentina
es de 3 x 100 mg debe incrementarse en medidas de 300
mg cada tres días. Se debe lograr una dosis de al menos
1,800 mg / día. Especialmente en casos de dolor artrogénico
(sobre todo durante el examen físico), están indicados
los glucocorticoides orales (prednisolona en dosis
decrecientes de 90/60/30/10/5 mg por catorce días).
Terapias invasivas: el sistema nervioso simpático
puede ser bloqueado tanto por bloqueos anestésicos
unilaterales del ganglio simpático cervical inferior
(ganglio estrellado) (10 a 15 mil de bupivacaína al 0.5%)
como por bloqueos en la cadena simpática lumbar ó
torácica (5 ml de bupivacaína al 0.5%). Los bloqueos de
anestesia regional intravenosa rara vez se realizan debido
a sus pobres efectos y procedimientos dolorosos. La
indicación para un bloqueo simpático es el dolor en reposo
a pesar de la inmovilización y / ó alodinia pronunciada.
Los bloqueos simpáticos no sólo reducen el dolor
sino que también pueden a menudo mejorar la deficiencia
motora y autonómica. Sin embargo, es importante
probar que la simpaticólisis fue técnicamente exitosa al
notar un aumento significativo en la temperatura de la
piel en el área de suministro.
Opciones no farmacológicas: Mientras el dolor
en reposo prevalezca, la terapia debe restringirse a
la inmovilización consistente de la extremidad afectada
en una posición más alta que el corazón, con el apoyo
de una férula y por drenaje linfático. Después de una
clara disminución del dolor, la terapia física y ocupacional
pasa a primer plano. Inicialmente, las articulaciones
proximales de la extremidad afectada y la contralateral
deben tratarse. Especialmente en los casos de discapacidad
sensorial y alodinia, se indican ejercicios de desensibilización.
El principio fundamental del tratamiento
debe comenzar con la adaptación al estímulo, seguido
de ejercicios destinados a obtener una movilidad libre
de dolor y la mejora de las habilidades motoras finas y
en última instancia los movimientos contra una fuerte
resistencia.
La terapia para el SDRC, con respecto al uso
de tratamientos médicos y no médicos, no requiere
ningún ajuste en particular y cumple con los estándares
del nivel comunitario o de cuidado de primer
nivel. La aplicación de técnicas de bloqueo nervioso
debe reservarse para los centros especializados en
manejo del dolor (“nivel de hospital de referencia”). La
ventaja del tratamiento en estos centros especializados
en el manejo del dolor es, además de la fiabilidad
de hacer el diagnóstico de SDRC y el uso de bloqueos
simpáticos, finalmente la mayor experiencia en la
dosificación del tratamiento físico y ocupacional es tal
vez la cuestión más esencial para la recuperación de la
función de la extremidad afectada.