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128 Katarina Jankovic
están contraindicadas las técnicas regionales. Los agentes
más populares son los opiáceos (p. ej., morfina, fentanilo,
butorfanol, petidina [meperidina] y tramadol).
Mientras los efectos secundarios sedantes de los opiáceos
son generalmente no deseados e irritantes para la
paciente, en la mujer en labor de parto la sedación induce
alivio y relajación general. Los efectos analgésicos a
veces parecen ser secundarios.
Una revisión sistemática de ensayos aleatorios
de los opiáceos parenterales para el alivio del dolor del
parto pudo demostrar que la satisfacción del alivio del
dolor proporcionado por los opiáceos durante el parto
era baja y la analgesia de los opiáceos sólo fue ligeramente
mejor que el placebo. De manera interesante,
las parteras han valorado mucho mejor la petidina que
las parturientas, probablemente porque la sedación fue
confundida con la analgesia.
¿Qué vía de administración
de analgesia sistémica debe
preferirse y por qué?
Si no está disponible un anestesiólogo, la petidina (meperidina)
por lo general es el fármaco de elección. Sigue
siendo el opiáceo mejor investigado y más utilizado en
la labor de parto. La dosis de petidina comúnmente prescrita
es 1 mg. / kg. i.m. hasta la dosis máxima de 150
mg. / kg. La vía intramuscular no es recomendable ya
que no es confiable debido a que el índice de absorción
del fármaco puede variar. La administración intravenosa
es más fiable y se informó que la dosis total máxima de
200 mg. produce puntuaciones de dolor significativamente
menores y ninguna diferencia en las complicaciones
maternales ó neonatales. Las dosis más altas tienen
que ser estrictamente evitadas, ya que la petidina puede
provocar convulsiones. Esto se debe a la estructura
farmacológica única del fármaco, lo que le da un lugar
especial entre los opiáceos.
¿Cuál es la relevancia clínica
de los opiáceos pasando la barrera
de la placenta?
Los opiáceos atraviesan la placenta y pueden afectar
al feto. Esto se manifiesta en el útero por los cambios
en los patrones de frecuencia cardíaca fetal (p. ej., disminución
de la variabilidad de frecuencia cardíaca 25
minutos después de la administración i.v. y 40 minutos
después de la administración i.m. de petidina) y en el
neonato por la depresión del sistema nervioso central
(p. ej., disminución de la frecuencia respiratoria y cambios
del tono muscular).
Los efectos adversos de la petidina, y su metabolito
activo norpetidina, en el feto pueden, en raras ocasiones,
necesitar ser revertidos por un opiáceo antagonista.
La dosis i.m. apropiada de naloxona sería de 10
mg / kg. de peso corporal. Sin embargo idealmente, la
naloxona como la mayoría de los fármacos en el manejo
del dolor, debe ajustarse intravenosamente para su efecto
(la dosis acumulativa sería, como para la aplicación
i.m., de 10 mg/kg).
¿Si tengo varios opiáceos disponibles, cuál debo
elegir y por qué?
El tiempo de inicio y la vida media sensitiva del
contexto de todos los opiáceos disponibles es comparable
y así el potencial para inducir depresión respiratoria
en el neonato es la razón principal para seleccionar un
opiáceo en particular. Con respecto a este potencial, la
petidina (meperidina) puede preferirse sobre los otros,
siempre que se respete la dosis diaria máxima (500 mg.).
La petidina sigue siendo el único opiáceo con neurotoxicidad
dependiente de la dosis. No hay evidencia en
la literatura científica de que cualquier otro opiáceo es
significativamente más eficaz que la petidina. Además,
la petidina está ampliamente disponible y es accesible.
Si están disponibles, la nalbufina, el butorfanol ó el tramadol
también pueden utilizarse. Estos opiáceos no son
agonistas “puros” del receptor mu, sino agonistas-antagonistas
mixtos lo cual es la razón de su seguridad única
con respecto a la depresión respiratoria.
Sin embargo, como con otros opiáceos, la
depresión respiratoria puede evitarse con la petidina.
Para conseguir ese resultado en el neonato, se recomienda
dejar pasar cierto del tiempo antes de aplicar
petidina a la parturienta. Los efectos secundarios son
más probables que ocurran si el nacimiento es entre
1 y 4 horas después de la administración de petidina.
Como resultado de ello, la enseñanza clásica es que el
neonato debe nacer dentro de 1 hora ó más de 4 horas
después de la última aplicación de petidina. El momento
del nacimiento, sin embargo, es difícil de predecir con
precisión. Además, el metabolito norpetidina es farmacológicamente
activo, con una vida media prolongada
en el neonato de hasta 2 ½ días. Por lo tanto, el comportamiento
neonatal puede verse afectado y las dificultades
con la lactancia son posibles, independientemente
de la duración de la administración materna.