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Manejo de la neuralgia postherpética 193
la dosis diaria tiene que estar dividida (b.i.d. a t.i.d.).
Los efectos secundarios típicos de náusea y vómito deben
ser menos frecuentes con la formulación de liberación
lenta. Las alternativas al tramadol son la codeína
y el dextropropoxifeno.
Si tengo coanalgésicos disponibles,
¿cómo elijo el correcto para mi paciente
con herpes zóster agudo?
En términos generales, para el herpes zóster, los coanalgésicos
deben elegirse según las directrices publicadas
para el dolor neuropático, ya que el herpes zóster agudo
causa generalmente dolor neuropático. Por lo tanto, la
medicina de primera opción sería amitriptilina ó gabapentina
(ó una alternativa comparable, como nortriptilina
ó pregabalina). La decisión entre un antidepresivo tricíclico
y un anticonvulsivo debe tomarse según el perfil
de efecto secundario típico. Los pacientes con enfermedades
hepáticas, condición general reducida, arritmias
cardíacas, estreñimiento ó glaucoma deben recibir gabapentina
ó pregabalina. Éstos son probablemente analgésicos
más débiles, pero tienen la gran ventaja de no
tener efectos secundarios serios. Además, ningún ECG
ó análisis de sangre deben realizarse. Ambas familias de
medicamentos tienen su mejor eficacia contra el dolor
ardiente constante, pero pueden ser insuficientes para
ataques de dolor punzante ó intenso. Para otras opciones
de medicamentos, refiérase a los capítulos apropiados
en este manual.
He intentado opciones terapéuticas locales
y sistémicas, pero el paciente todavía tiene
dolor insoportable. ¿Hay otras opciones?
Lamentablemente, no hay ninguna “droga milagrosa”
disponible. Si las estrategias terapéuticas anteriores fallan,
podría valer la pena enviar al paciente a un hospital
de remisión que tiene terapeutas dedicados al dolor. Por
otra parte, los opiáceos fuertes serían una alternativa,
de estar disponibles. Si ninguna de estas alternativas
aplica, oriente al paciente con delicadeza y atención explicándole
que el tiempo limitado usual de dolor intenso
es sugerido. Nunca le diga a un paciente que no puede
hacer nada por él.
Entonces, ¿qué puede ofrecer al paciente
un terapeuta del dolor con experiencia ó un
anestesista “regular”?
La terapia de opción en estos casos es la anestesia
regional usando catéteres epidurales. Esta técnica es
aplicada por lo general para cirugía mayor ó ciertos
procedimientos quirúrgicos, cuando ninguna anestesia
general es posible ó necesaria. Estos catéteres
epidurales pueden ser insertados a casi todos los
niveles (cervical, torácico ó lumbosacral). Si la cabeza
ó la región superior del cuello están afectadas, entonces
la analgesia epidural no tendrá éxito. No hay
pruebas de que la anestesia regional acorte el curso
del zóster agudo ó reduzca las posibilidades para la
NPH. Por lo tanto, un tratamiento tan invasivo sólo
sería justificado por un insoportable dolor recalcitrante,
a fin de controlar el dolor por un período limitado
de tiempo hasta que la reducción espontánea
del dolor ocurra.
Los bloqueos regionales de la cadena simpática,
por ejemplo en el ganglio estrellado ó en la cadena
simpática torácica ó lumbar, sólo son posibles por lo
general con inyecciones de una sola ocasión y por lo
tanto no controlan el dolor durante más de un par de
horas. Estas técnicas tienen su uso para la NPH en una
clínica de dolor especializada cuando hay pruebas que el
dolor es mantenido por el simpático.
¿Qué hacer cuando el herpes zóster agudo se
ha curado y la neuralgia postherpética persiste
con dolor intolerable?
La experiencia clínica muestra que el tratamiento acertado
de la NPH arraigada es difícil. La causa principal
es el considerable daño presente al nervio y la improbabilidad
de que los mecanismos de reparación restauren
las raíces nerviosas. Por lo tanto, el paciente debe ser
instruido de no tener expectativas demasiado altas. El
objetivo de la terapia no es, por lo tanto, “curarse” con la
completa recuperación del déficit sensorial y la completa
desaparición del dolor, sino sólo la reducción del dolor
y por lo general una reducción del 50% es vista como
un “tratamiento exitoso”.
¿Qué fármacos deben elegirse
para la neuralgia postherpética?
En general, los fármacos de primera opción para la
NPH son los mismos que en el tratamiento del dolor
en el herpes zóster agudo. Por lo tanto, lo primero
que debe hacer es aumentar la dosis del antidepresivo
tricíclico (p. ej., amitriptilina 25 mg. por la noche) ó
el anticonvulsivo (p. ej., gabapentina 100 mg. por la
noche) ó el opiáceo débil (p. ej., tramadol) de manera
gradual, tratando de alcanzar el objetivo de la reducción
de dolor al 50%. Si esto no es posible debido a