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160 Rainer Sabatowski y Hans J. Gerbershagen
El Dr. Rodríguez decidió cambiar de morfina a metadona.
El tratamiento con morfina se detuvo inmediatamente
y la metadona se inició con una dosis de 5 mg
cada 4 horas. Para los episodios de dolor intercurrente
ó alivio inadecuado del dolor ó ambos, podían administrarse
5 mg de metadona dentro de un intervalo de
tiempo mínimo de una hora. Adicionalmente, se inició
dexametasona, 16 mg / d, para mejorar el dolor así
como para estimular el apetito. (El señor Pérez informó
que ya no podía comer elotes con rajas, que era su
platillo favorito preparado por su esposa). La dosis de
metadona tuvo que incrementarse al 2º día hasta 7.5
mg cada 4 horas. En el 4º día, los tiempos de aplicación
pudieron prolongarse a intervalos de 8 horas (t.i.d.), el
intervalo de avance del medicamento se prolongó a 3
horas y la dexametasona se disminuyó gradualmente
hasta 2 mg / día. Se convirtió en un problema mayor
convencer a su familia y a su médico local de que la
metadona, a pesar de utilizarse a menudo en pacientes
con dependencia de estupefacientes era el mejor medicamento
en su situación. El estreñimiento fue controlado
satisfactoriamente bebiendo más agua y comiendo
frutas secas. La prescripción de laxantes no fue necesaria.
Una paresis en desarrollo en el brazo izquierdo
fue tratada con vendas elásticas para sujetar el brazo
en una posición cómoda.
Para los doctores que atienden al señor Pérez,
había dos opciones para el manejo del dolor. La opción
1, podría comenzar con carbamazepina en una
dosis de 3 x 100 mg. Si el alivio del dolor no es suficiente
la dosis debe ajustarse lentamente hasta un
máximo de 1,000 a 1,200 mg al día. Se debe añadir
morfina si la monoterapia con carbamazepina es insuficiente
ó si se alcanza el límite de dosis debido a
efectos secundarios intolerables. La morfina se debe
ajustar en medidas de 5 mg con tabletas de liberación
inmediata ó en solución. Los intervalos de dosis deben
ser cada 4 a 6 horas. En el caso de requerimientos de
una dosis estable, la morfina de liberación inmediata
debe cambiarse a una formulación de liberación sostenida,
si está disponible. Para el manejo de episodios
de dolor intercurrente, una sola dosis de aproximadamente
1/6 de la dosis diaria de morfina aplicada se
debe administrar.
La opción 2, sería comenzar con un anticonvulsivo
como la gabapentina ó carbamazepina.
Se requiere un lento ajuste de la dosis para prevenir
los efectos secundarios severos (p. ej., sedación, somnolencia).
La dosis máxima de gabapentina no debe
exceder 2,100 mg (ó para carbamazepina, 1,200 mg).
En casos de dolor severo, se debe añadir un opiáceo
inmediatamente. El opiáceo puede ser tramadol (dosis
máxima de 400 mg / día) ó morfina. Se debe tomar
en cuenta que los pacientes deben tener acceso
a la utilización de formulaciones inmediatas, no sólo
en el período de ajuste de dosis sino también para el
manejo del dolor intercurrente. Si el dolor se describe
como una sensación de ardor, debe añadirse un antidepresivo
como la amitriptilina. Se comienza con
25 mg en la noche; la dosis máxima debe ser de 75
mg. Cuando esta combinación no es satisfactoria (y
en caso de infiltración del tumor en el plexo) debe
añadirse dexametasona en una dosis de 16 a 24 mg
/ día. Después de estabilizar el dolor, la dosis puede
reducirse lentamente a 4 a 8 mg / día. En las situaciones
de respuesta al tratamiento, la morfina puede
cambiarse por metadona (los detalles se describen en
la sección anterior).
¿Cuál es el alcance del problema?
El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna más común
del mundo. A pesar de los avances en el diagnóstico y
el tratamiento, 80 a 90% de los pacientes mueren dentro
de 1 año después de haber sido diagnosticados. El
cáncer de pulmón se asocia con una importante carga
para los pacientes y sus familiares. Entre los síntomas
asociados con este tipo de cáncer, el dolor es uno de los
más temidos, así como muy común. Aproximadamente
40 a 90% de los pacientes que sufren de una enfermedad
maligna experimentan dolor relacionado al cáncer. La
paliación de los síntomas y en especial del dolor debido
al cáncer de pulmón es crucial para mejorar la situación
del paciente y la calidad de vida tanto para él como para
sus familiares.
¿Existen factores asociados con
el dolor en el cáncer de pulmón?
No hay una evidencia clara de la relación entre el subtipo
histológico de cáncer de pulmón y la prevalencia del
dolor. El factor más importante asociado con el dolor es
la etapa de la enfermedad, que a menudo es avanzada,
incluso en el momento del primer diagnóstico, ya que
los pacientes con cáncer de pulmón se presentan tarde
y el dolor es con frecuencia el primer síntoma que los
impulsa a visitar a su médico.