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90 Richard Fisher
pie en la superficie dorsal del pie. Ayer podías palpar
un débil el pulso tibial posterior y dorsal del pie, pero
ahora no hay pulso dorsal del pie en la palpación. Su
llenado capilar es más lento y el pie se siente más frio y
parece más pálido que ayer.
¿Crees que este modelo de dolor es típico para
una tibia fracturada, ó deberías buscar otra
causa?
Después de examinarle durante varias rondas, sospechas
que el problema está localizado en:
• ¿El compartimiento posterior profundo?
• ¿El sistema venoso, probablemente trombosis venosa
profunda?
• ¿El compartimiento anterior?
• ¿La distribución del nervio tibial?
¿Cómo alcanzas un diagnóstico?
Los músculos de la pantorrilla están organizados alrededor
de cuatro compartimentos y los músculos están
contenidos dentro de importantes vainas fasciales. A
medida que los músculos se vuelven isquémicos se inflaman,
aumentando su presión dentro del compartimiento.
A medida que la presión aumenta, eventualmente
excede la presión de perfusión capilar y la sangre
no puede fluis a los músculos y el ciclo continúa. Si la
presión no se libera mediante la división de la fascia que
lo rodea, el músculo se volverá no funcional en forma
permanente. Un síndrome compartimental es una de las
pocas emergencias quirúrgicas que afectan al sistema
musculo-esquelético. La vaina fascial del compartimento
debe liberarse cuanto antes.
Los tejidos que manifiestan los síntomas del
paciente, incluyendo arteria, nervio, músculo, vena,
ligamento y articulación. Los síntomas son causados
principalmente por músculo isquémico. Pueden ser recordados
por las “7 P’s (en inglés: Pallor; Pain; Paresthesia;
Pressure; Passive stretch; Palsy; Pulselessness)”:
• Palidez—disminución del flujo sanguíneo, llenado
capilar lento
• Dolor—de presión sobre el músculo
• Parestesia—isquemia nerviosa temprana causa
sensación reducida ó anormal
• Presión—el compartimento involucrado se sentirá
apretado y la presión se elevará
• Estiramiento pasivo—el estiramiento de los músculos
del compartimento involucrado causará dolor
extremo; en este caso, la flexión plantar del tobillo
y dedos del pie
• Parálisis—los músculos involucrados estarán débiles
ó no tendrán ninguna función
• Ausencia de pulso—el pulso no será palpable si
la presión es lo suficientemente alta, pero es un
signo tardío y no es confiable para el diagnóstico
temprano.
¿Por qué el dolor musculoesquelético
es un problema médico
tan importante?
El dolor es un componente esencial de la función musculoesquelético.
Es la señal que usamos para limitar actividades,
que de continuar, llevará al daño de los elementos
funcionales del sistema-músculos, nervios, vasos sanguíneos,
tendones, ligamentos, huesos y cartílagos articulares.
El valor de este proceso de retroalimentación
se aprecia mejor en situaciones donde la percepción de
dolor está dañada y se genera una rápida desintegración
de los elementos musculoesqueléticos. Esto se observa
en síndromes congénitos, condiciones neuropáticas adquiridas
(neuropatía diabética) y las situaciones de uso
anestésico para mejorar el rendimiento durante actividades
atléticas. El dolor producido por patologías musculoesqueléticas,
trauma, infección ó tumores debe
manejarse como un componente del tratamiento de esas
condiciones. El dolor asociado con ciertos síndromes de
dolor crónico parece fuera de proporción al estímulo inicial.
El historial y el examen físico proporcionan la clave
para establecer un diagnóstico diferencial.
El dolor es el síntoma más común de los pacientes
buscando ayuda médica para un problema musculoesquelético.
A menudo es acompañado por otras
quejas, como hinchazón, decoloración ó la inhabilidad
de realizar ciertas tareas, como subir escaleras, levantar
el brazo sobre la cabeza ó agarrar palillos, tenedor
ó cuchara, pero el dolor está comúnmente involucrado.
Así, el dolor es una herramienta útil para diagnosticar y
tratar y una manera de medir el progreso y la curación
a medida que la función es restaurada. En pacientes en
tratamiento siempre estamos trabajando en este límite
de comodidad versus función.
El dolor proporciona el punto de partida para el
examen ortopédico; tanto el historial como sus componentes
físicos. ¿Dónde duele? ¿Cuánto? ¿Cómo comenzó?
¿Qué lo empeora? ¿Qué lo alivia? Las respuestas dan
las pistas que necesitamos para comenzar el examen
físico. Por suerte el examen ortopédico básico no es