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128 Katarina Jankovic están contraindicadas las técnicas regionales. Los agentes más populares son los opiáceos (p. ej., morfina, fentanilo, butorfanol, petidina [meperidina] y tramadol). Mientras los efectos secundarios sedantes de los opiáceos son generalmente no deseados e irritantes para la paciente, en la mujer en labor de parto la sedación induce alivio y relajación general. Los efectos analgésicos a veces parecen ser secundarios. Una revisión sistemática de ensayos aleatorios de los opiáceos parenterales para el alivio del dolor del parto pudo demostrar que la satisfacción del alivio del dolor proporcionado por los opiáceos durante el parto era baja y la analgesia de los opiáceos sólo fue ligeramente mejor que el placebo. De manera interesante, las parteras han valorado mucho mejor la petidina que las parturientas, probablemente porque la sedación fue confundida con la analgesia. ¿Qué vía de administración de analgesia sistémica debe preferirse y por qué? Si no está disponible un anestesiólogo, la petidina (meperidina) por lo general es el fármaco de elección. Sigue siendo el opiáceo mejor investigado y más utilizado en la labor de parto. La dosis de petidina comúnmente prescrita es 1 mg. / kg. i.m. hasta la dosis máxima de 150 mg. / kg. La vía intramuscular no es recomendable ya que no es confiable debido a que el índice de absorción del fármaco puede variar. La administración intravenosa es más fiable y se informó que la dosis total máxima de 200 mg. produce puntuaciones de dolor significativamente menores y ninguna diferencia en las complicaciones maternales ó neonatales. Las dosis más altas tienen que ser estrictamente evitadas, ya que la petidina puede provocar convulsiones. Esto se debe a la estructura farmacológica única del fármaco, lo que le da un lugar especial entre los opiáceos. ¿Cuál es la relevancia clínica de los opiáceos pasando la barrera de la placenta? Los opiáceos atraviesan la placenta y pueden afectar al feto. Esto se manifiesta en el útero por los cambios en los patrones de frecuencia cardíaca fetal (p. ej., disminución de la variabilidad de frecuencia cardíaca 25 minutos después de la administración i.v. y 40 minutos después de la administración i.m. de petidina) y en el neonato por la depresión del sistema nervioso central (p. ej., disminución de la frecuencia respiratoria y cambios del tono muscular). Los efectos adversos de la petidina, y su metabolito activo norpetidina, en el feto pueden, en raras ocasiones, necesitar ser revertidos por un opiáceo antagonista. La dosis i.m. apropiada de naloxona sería de 10 mg / kg. de peso corporal. Sin embargo idealmente, la naloxona como la mayoría de los fármacos en el manejo del dolor, debe ajustarse intravenosamente para su efecto (la dosis acumulativa sería, como para la aplicación i.m., de 10 mg/kg). ¿Si tengo varios opiáceos disponibles, cuál debo elegir y por qué? El tiempo de inicio y la vida media sensitiva del contexto de todos los opiáceos disponibles es comparable y así el potencial para inducir depresión respiratoria en el neonato es la razón principal para seleccionar un opiáceo en particular. Con respecto a este potencial, la petidina (meperidina) puede preferirse sobre los otros, siempre que se respete la dosis diaria máxima (500 mg.). La petidina sigue siendo el único opiáceo con neurotoxicidad dependiente de la dosis. No hay evidencia en la literatura científica de que cualquier otro opiáceo es significativamente más eficaz que la petidina. Además, la petidina está ampliamente disponible y es accesible. Si están disponibles, la nalbufina, el butorfanol ó el tramadol también pueden utilizarse. Estos opiáceos no son agonistas “puros” del receptor mu, sino agonistas-antagonistas mixtos lo cual es la razón de su seguridad única con respecto a la depresión respiratoria. Sin embargo, como con otros opiáceos, la depresión respiratoria puede evitarse con la petidina. Para conseguir ese resultado en el neonato, se recomienda dejar pasar cierto del tiempo antes de aplicar petidina a la parturienta. Los efectos secundarios son más probables que ocurran si el nacimiento es entre 1 y 4 horas después de la administración de petidina. Como resultado de ello, la enseñanza clásica es que el neonato debe nacer dentro de 1 hora ó más de 4 horas después de la última aplicación de petidina. El momento del nacimiento, sin embargo, es difícil de predecir con precisión. Además, el metabolito norpetidina es farmacológicamente activo, con una vida media prolongada en el neonato de hasta 2 ½ días. Por lo tanto, el comportamiento neonatal puede verse afectado y las dificultades con la lactancia son posibles, independientemente de la duración de la administración materna.
Manejo farmacológico del dolor en obstetricia 129 Tabla 1 Dosis infantil relativa y significado clínico de agentes analgésicos seleccionados Medicina Dosis Infantil relativa (%) Significado clínico Aprobación de la AAP* Ibuprofeno 0.6 Ninguno detectado en niños; sin efectos adversos. Sí Ketorolaco 0.16 a 0.4 Las concentraciones en leche son muy bajas; sin efectos adversos Sí informado. Naproxeno 3.0 Larga vida media; puede acumularse en el bebé. Hemorragia, diarrea reportada en un bebé. El uso por períodos breves es aceptable; evitar el uso crónico. Sí Indometacina 0.4 Bajas concentraciones en leche; concentraciones de plasma bajas a no detectables niños; precaución con la administración crónica. Morfina 5.8 Pobre biodisponibilidad oral; concentraciones en leche generalmente bajas; considerada segura; observe por sedación. Metadona 2.6, 5.6, 2.4, 1.0 Concentraciones bajas en leche; aprobada para uso en madres en lactancia; no impide el síndrome de abstinencia neonatal. Meperidina (petidina) 1 Retraso neuroconductual, sedación notada por larga vida media del metabolito; evitar. Fentanilo
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