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146 Andreas Kopf
la consecuente reducción de la motilidad del intestino)
¿Por qué los opiáceos inducen
estreñimiento?
Para entender el estreñimiento inducido por los opiáceos,
hay que recordar que el movimiento peristáltico
es la consecuencia de las contracciones longitudinales
de los músculos lisos próximos para descender los
alimentos y cumplir la función intestinal. Las motoneuronas
excitatorias en los intestinos responsables
de las contracciones longitudinales tienen inervación
colinérgica. Ya que los opiáceos tienen efectos anticolinérgicos,
inhiben los movimientos peristálticos. Adicionalmente,
los opiáceos aumentan las concentraciones
locales de 5-HT y norepinefrina, reduciendo por lo
tanto las secreciones de la pared intestinal, los que adicionalmente
impiden el movimiento de las heces. Un
efecto reductor de la peristalsis central derivada de los
opiáceos puede agravar el problema.
Aunque el uso de opiáceos es una de las causas
más frecuentes de estreñimiento, no existe evidencia
basada en protocolo de tratamiento ó de profilaxis para
esta situación terapéutica, pero es recomendable usar
siempre profilaxis para prevenir el estreñimiento provocado
por opiáceos, ya sea que el estreñimiento esté presente
ó no.
¿Todos los pacientes
con estreñimiento requieren
de una terapia laxante especial
y cuál sería el algoritmo
de tratamiento más simple?
Como siempre, las soluciones simples son las mejores.
Una terapia específica laxante sólo se indica en situaciones
especiales, una de las más importantes es ser
el tratamiento profiláctico del estreñimiento inducido
por opiáceos.
Las técnicas “no específicas” para reducir el
estreñimiento pueden ser efectivas si se usan en combinación,
p. ej., con una nutrición rica en fibra, actividades
diarias regulares, masaje de colon e hidratación
oral suficiente. Desafortunadamente, la efectividad
de este régimen profiláctico es limitada si se utilizan
opiáceos u otros medicamentos que provocan estreñimiento.
Adicionalmente, en la mayoría de los casos
no será adecuado en pacientes que no van a ser capaces
de seguir una dieta y actividades la mayor parte
del tiempo. Por lo tanto, los fármacos que provocan
estreñimiento deben limitarse a aquellos que son absolutamente
necesarios. Si la terapia no puede hacerse
sin estos fármacos, los regímenes específicos deberían
establecerse en todos los pacientes, a partir de
un enfoque gradual. El primer paso serían los laxantes
localmente disponibles, p. ej., semillas de papaya secas
y trituradas (1 a 5 cucharadas pequeñas al día, al
acostarse) combinado con aceite vegetal (1 cucharadita
al día) ó remedios alternativos que los pacientes han
encontrado útiles en su experiencia personal. Si estos
laxantes son insuficientes, el segundo paso es combinarlos
con tabletas de senna ó bisacodilo. Estas tabletas
también se deben tomar al acostarse e incrementar una
tableta al día hasta que haya movimientos intestinales
exitosos. La dosis permanente sería el resultado de un
cuidadoso ajuste superior e inferior de la dosis al principio
de la terapia laxante. En el paso tres, los laxantes
tienen que combinarse con terapia local, ya sea con supositorios
de bisacodilo ó glicerina. Si los supositorios
no están disponibles, la vaselina auto-aplicada es un
buen sustituto (una cantidad de ésta tendrá que ser retenida
dentro del paciente, de preferencia durante unos
20 minutos). Hay que tratar de evitar siempre el uso de
bacinicas y permitir al paciente sentarse ó ponerse en
cuclillas para tener contracciones de los músculos abdominales
más efectivas.
Si se indican laxantes, ¿cuál
sería el algoritmo de tratamiento
más “avanzado”?
Hay que considerar siempre los laxantes herbales locales,
así como los alimentos que el paciente ha encontrado
útiles previamente, como las semillas trituradas de
papaya, ó los granos triturados del árbol senna café. Por
lo tanto, siempre hay que escuchar al paciente y cambiar
la terapia de acuerdo con sus necesidades.
Para los pacientes en medicación permanente
de opiáceos, los laxantes profilácticos tienen que ser
prescritos de forma simultánea en todo momento. Una
excepción a esta regla son los pacientes con diarrea
crónica, incluyendo muchos pacientes con VIH / SIDA
avanzado que están recibiendo opiáceos para controlar
el dolor neuropático y que pueden incluso beneficiarse
de los efectos de estreñimiento de los opiáceos.