354ooUPkj

86 Paul Kioy y Andreas Kopf
Las pruebas de dolor y temperatura brindan información
sobre los mismos sistemas y por lo tanto, puede
no ser necesario probar ambas en la rutina del paciente
sin dolor neuropático. Sin embargo, un aumento
positivo ó aumento patológico en la sensación (como la
disestesia) que puede ser parcialmente captado durante
la toma del historial tendrán que ser aclarados más adelante.
Las regiones de hiperestesia y alodinia necesitan
ser mapeadas exactamente, teniendo en cuenta que
la hipersensibilidad de la piel frente a varios estímulos
(tacto, frío y calor) puede ser diferente y por lo tanto deben
ser probadas por separado.
El tacto ligero, la posición de las articulaciones
y la vibración deben probarse a pesar de que están fisiológicamente
relacionados, ya que son todas las sensaciones
rápidas, porque pueden ser afectadas diferencialmente
en ciertas situaciones clínicas.
Las funciones mayores sensoriales, como la
discriminación de dos puntos, la grafestesia (reconocimiento
de números ó letras trazadas en la piel) y la estereognosis
(capacidad de reconocer objetos familiares
colocados en la mano) no son normalmente parte de un
examen neurológico rutinario, pero pueden realizarse
donde se sospeche una lesión cerebral.
¿Qué nos dice el examen de los
reflejos?
Los reflejos profundos del tendón son normalmente
probados después del examen de los sistemas sensoriales.
El tirón de mandíbula, el supinador, el bíceps,
el tirón del tríceps en los miembros superiores y la
rodilla y los tirones de tobillo en los miembros inferiores
son probados rutinariamente. Otros como la
flexión del dedo y los reflejos del aductor en los miembros
superiores e inferiores respectivamente no son
rutinarios. Sus respuestas son por lo general clasificadas
en un sistema simple de cinco puntos, de 0 a 4: 0
= ausente, 1 = disminuido, 2 = normal, 3 = aumentado
y 4 = aumentado con clonus. De particular interés es
la simetría de las respuestas y la menor fuerza necesaria
para obtenerlas que pueden ser una medida más
sensible que el sistema de calificación antes descrito.
La comparación entre los miembros superiores e inferiores
puede proporcionar alguna información con
respecto a lesiones de la médula espinal. Antes de
registrar un reflejo como ausente, un reforzamiento
de la técnica (como la contracción muscular en otros
miembros ó apretar las mandíbulas) debe intentarse.
El sello distintivo del déficit de motoneurona superior
sigue siendo el aumento de los reflejos tendinosos profundos,
la desaparición de los reflejos superficiales y la
aparición de reflejos patológicos.
Los reflejos patológicos incluyen el reflejo de
Hoffman, el reflejo de Trömner, los reflejos abdominales
y las respuestas plantares, que son útiles en la identificación
de déficits de motoneurona superior. Los llamados
reflejos primitivos ó de liberación del lóbulo frontal
(agarrar, poner mala cara, enraizamiento, etc.) casi
nunca son parte de un examen clínico rutinario (con la
posible excepción de los recién nacidos) pero pueden llevarse
a cabo si la situación clínica lo exige.
El cerebelo coordina las contracciones musculares
y movimientos de todos los músculos voluntarios
y la disfunción del cerebelo resulta en síntomas
de ataxia que es troncal si el lóbulo floculonodular es
afectado ó existe ataxia de los miembros si los hemisferios
son los responsables. La ataxia truncal está asociada
con la alteración en la forma de andar que suele
ser de base amplia y tambaleándose y no empeora cuando
los ojos están cerrados. Esto puede observarse
cuando el paciente camina en el cuarto de examen ó
cuando se le solicita que camine naturalmente en la
habitación. La caminata en tándem (10 pasos), caminar
con los talones y pararse en una pierna (sosteniendo
la forma más de 10 segundos) también pueden ser
examinados. La prueba de Romberg normalmente se
incluye entre las pruebas de coordinación, aunque valora
en gran medida las funciones de la columna posterior
y la sensación de posición articular en lugar de la
estricta función del cerebelo.
El proceso neurofisiológico de coordinación del
movimiento es complejo y requiere intactos al sistema
sensorial ascendente, los ganglios basales, el sistema piramidal
y el aparato vestibular. Las lesiones en una de
estas estructuras pueden perjudicar uno u otro aspecto
de la coordinación. Por suerte tales lesiones serán
por lo general acompañadas por otras manifestaciones
neurológicas que ayudan a discriminar lesiones. La coordinación
de los miembros para evaluar la función
del cerebelo puede examinarse usando una variedad de
pruebas: prueba de nariz-dedo, movimientos de alternancia
rápida de los dedos y movimientos alternantes
rápidos de la mano, en las extremidades superiores y la
prueba de talón-espinilla y el golpeteo rápido del suelo
con los pies en las extremidades inferiores.