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34 Kay Brune
córneas dorsales mediante las hormonas citocinas (o
citoquinas) y los mensajes neuronales. La PGE 2
activa
la proteína quinasa A (PKA). Esta activación provoca
la fosforilación del receptor de glicina asociado al canal
de cloro. Esto, a su vez, reduce la probabilidad de
la apertura de canal de cloro. El bloqueo del canal de
cloro reduce la hiperpolarización de la segunda neurona
y, por lo tanto, la hace más sensible al estímulo
transmitido por el glutamato. En otras palabras,
el trauma, la inflamación y el daño tisular activan la
producción de la enzima COX-2 en las células córneas
dorsales de la médula espinal, las cuales reducen
la hiperpolarización de la segunda neurona, facilitando
la transmisión de las entradas relacionadas con la
nocicepción al sistema nervioso central, dando como
resultado la sensación de dolor. La inhibición de la
producción de prostaglandina por la inducción de
COX-2 reduce (normaliza) la excitabilidad de la segunda
neurona por transmisión mediante glutamatos
y, por lo tanto, ejerce un efecto antihiperalgésico.
Del mismo modo, en la periferia, en el sitio del
trauma ó inflamación, la COX-2 también se induce.
Este componente produce la prostaglandina E 2
y aumenta
la sensibilidad de los receptores de potencial
transitorio V1 (TRPV1), permitiendo la activación los
de receptores multimodales (nociceptores) por temperatura,
presión y proteínas. Nuevamente, el bloqueo
de la producción de prostaglandina reduce la hiperalgesia
periférica.
Volviendo al caso clínico, el trauma agudo
causó hiperalgesia periférica y central en tan solo media
hora. Este dolor puede ser reducido eficazmente
mediante inhibidores de COXs. El uso extendido de
estos inhibidores COX muestra la importancia de esta
clase de compuestos analgésicos. Al contrario de lo
que se creía en el pasado, este grupo de medicamentos
comprende viejas y nuevas sustancias, incluyendo el
acetaminofén / paracetamol (anteriormente se pensaba
que tenía un modo único de actuar), la aspirina, la dipirona,
el ibuprofeno, la indometacina y el piroxicam.
En otras palabras, este grupo incluye desde compuestos
relativamente débiles hasta aquellos que son altamente
efectivos. Se diferencian en su comportamiento
farmacoquinético y algunos de sus efectos no deseados
que no están relacionados con su modo de actuar. Una
sobredosis de acetaminofén, p. ej., puede provocar insuficiencia
hepática grave, algo que casi nunca es visto
con el ibuprofeno.
¿Cómo los distintos inhibidores de
la COX disponibles se diferencian
por su farmacoquinésis?
Este grupo de medicamentos ejerce la analgesia a través
de la inhibición en la producción de prostaglandina. Sin
embargo, las diferencias son resultado de sus características
farmacoquinéticas (Tabla 1).
• Algunos agentes (no ácidos), como el acetaminofén,
la dipirona y el metamizol se distribuyen homogéneamente
a través del cuerpo. Son analgésicos,
pero no actúan como antiinflamatorios.
• Otros agentes (ácidos) logran altas concentraciones
en el tejido inflamado, pero también en
el riñón, las paredes estomacales, el flujo sanguíneo
y el hígado. Estos tienen un efecto analgésico
y antiinflamatorio, pero la toxicidad gastrointestinal
(GI) y del riñón es pronunciada (para
todos los compuestos, con excepción del acetaminofén
y la dipirona).
• Los inhibidores selectivos de la COX demuestran
menor toxicidad GI, no presentan interferencia
con la coagulación y asma inducida por la reducción
de aspirina. Ejemplos de lo anterior son el
acetaminofén, el celecoxib y el etoricoxib.
• Algunos de estos compuestos son absorbidos rápidamente
y otros lentamente. Esta diferencia es
importante si se requiere del rápido alivio del dolor
agudo.
• Algunos compuestos son eliminados rápidamente,
otros despacio. Aquellos que son eliminados rápidamente
tienen una corta duración en sus efectos
y éstos a menudo son menos tóxicos en dosis bajas.
La eliminación lenta está vinculada con una
acción analgésica prolongada pero puede desatar
efectos colaterales no deseados, incluyendo retención
de agua y fluidos, aumento en la presión sanguínea
y empeoramiento de insuficiencia cardíaca.
Entonces, ¿por qué recomendé
diclofenaco a mi amigo
en el caso clínico 1?
Los motivos por los que recomendé diclofenaco a mi
amigo fueron:
1. Absorción rápida
2. Inhibición muy potente de COX, con mayor inhibición
de COX-2 que COX-1