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296 Gona Ali y Andreas Kopf
¿Cómo puede un paciente estar fuertemente
sedado pero aún en dolor insoportable?
La explicación es que el paciente puede tener un dolor
que no es “sensible a los opiáceos”, lo que significa que a
causa del tipo de dolor (p. ej., neuropático) ó los efectos
de tolerancia (la rápida escalada de dosis con opiáceos
anterior al dolor intercurrente), los opiáceos no están
funcionando. Por lo tanto, el paciente sólo experimenta
los efectos secundarios de los opiáceos.
Se tienen que tomar en cuenta las técnicas alternativas
para aliviar el dolor. En dolor neuropático,
la carbamazepina oral ó la fentoína oral / i.v. podrían
funcionar; de lo contrario podrían ser indicadas la ketamina
i.v. ó la S-ketamina en dosis analgésicas (0.2–0.4
mg / kg ó 0.05–0.2 mg / kg del peso corporal por hora,
respectivamente). Si un anestesiólogo está disponible,
los bloqueos regional ó neuroaxial usando catéteres
deben evaluarse.
En términos prácticos, ¿qué puedo hacer
para ayudar a un paciente con dolor agudo
insoportable?
En general, nunca sabemos cuál será la dosis total necesaria
para controlar el dolor. Por lo tanto, el principio
básico para la aplicación de la medicación intercurrente
es “el ajuste de la dosis”. Un joven atlético, con
dolor insoportable puede necesitar sólo 2.5 mg de
morfina i.v., mientras una frágil mujer mayor de edad
puede necesitar 25 mg de morfina i.v. para obtener el
mismo alivio del dolor.
Si el paciente no tiene una medicación previa
continua de opiáceos, 2.5 mg de morfina (ó 50 mg de
tramadol, 0.5 mg de hidromorfona ó 50 mg de meperidina)
pueden ser un paso adecuado de ajuste de
dosis i.v. Preguntando al paciente cada 5 ó 10 minutos
después de la administración del opiáceo sobre la
intensidad del dolor, se puede decidir si el ajuste de la
dosis tiene que continuar.
Si su paciente tiene una medicación previa continua
de opiáceos, el ajuste de la dosis debe ser de alrededor
del 10 al 15% de la dosis acumulada diaria del
opiáceo. Si el paciente está en 40 mg de morfina oral
q.i.d. (la dosis diaria total de 160 mg oralmente, lo que
equivaldría a 50 mg de morfina i.v.), el ajuste de la dosis
i.v. sería de 5 a 7.5 mg. La dosis i.v. puede repetirse
aproximadamente cada 8 minutos para que pueda tener
efecto completamente antes de decidir si un mayor
ajuste de dosis se indica. El ajuste de la dosis del analgésico
para el dolor intercurrente se considera exitosa
cuando la intensidad del dolor es igual ó menor a una
puntuación NRS de 4.
En términos prácticos, ¿qué debe hacerse
en caso de un dolor muy fuerte pero que
no llega a ser insoportable?
Básicamente, se aplican las mismas reglas que en el párrafo
anterior, pero en lugar de un ajuste de la dosis i.v.,
se utiliza el ajuste de dosis oral. Una vez más, se calcula
del 10 al 15% de la dosis diaria total y el ajuste de la dosis
se ofrece al paciente cada 30 minutos hasta que la intensidad
del dolor esté bajo control.
¿Puedo usar el ajuste de la dosis aguda
de manera aguda para estimar las futuras
necesidades de opiáceos de mi paciente?
Si, en los pacientes con cáncer se puede prever muy
bien su futura demanda de opiáceos. Si el paciente
necesita 30 mg de morfina oral ó 10 mg de morfina i.v.
para ajuste de dosis analgésica, el paciente tendrá una
demanda suplementaria diaria estimada de 120 mg
(oral) ó 30 mg (i.v.) de morfina (correspondiendo a la
duración promedio de la acción de la morfina de alrededor
6 horas cuatro veces, lo que sería igual a la dosis
suplementaria diaria.
¿En qué situaciones se pueden indicar otros
fármacos para el dolor intercurrente?
Las indicaciones típicas para otros medicamentos no
opiáceos en el dolor intercurrente serían el dolor espasmódico
ó neurálgico.
El dolor espasmódico, p. ej., a partir del tracto
renal, puede ser aliviado con dosis relativamente altas
de metamizol (2.5 g i.v. lentamente) que es la primera
elección de fármaco.
Las exacerbaciones de dolor neurálgico,
como en la neuralgia del trigémino, son mejor tratadas
de manera precisa con carbamazepina de liberación
rápida (200 mg). En raras ocasiones de dolor
neuropático refractario, p. ej., en el cáncer de Pancoast,
(tumor del surco superior con infiltración
del plexo braquial, descrito por primera vez por el
radiólogo estadounidense Henry Pancoast), podría
indicarse un ajuste de dosis i.v. de fenitoína (5 mg /
kg de peso corporal durante 45 minutos, repetida no
más de dos veces).
Sin embargo, existe relativamente poca evidencia
que respalde el uso de estas intervenciones en el
tratamiento de los episodios de dolor intercurrente.