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El manejo del dolor en adultos y niños que viven con VIH / SIDA 211
y hasta imipenem. Los resultados de esputo están retrasados
debido a una acumulación en el laboratorio y
la causa para la sensibilidad abdominal todavía no se
ha encontrado. Se ordena un ultrasonido abdominal,
que muestra microabscesos esplénicos. Es diagnosticada
con TB diseminada y comenzada en el tratamiento TB.
Tres días más tarde; su temperatura se ha estabilizado,
sus síntomas generales han mejorado, su dolor abdominal
está mucho mejor y ella regresa a la normalidad
como para ser dada de alta.
¿Cuáles son algunos posibles factores
de contribución a su dolor?
1) Patología intraabdominal: tuberculosis esplénica.
También es probable que con la implicación
esplénica, traiga consigo implicación linfática adicional
también. La tuberculosis de los ganglios linfáticos mesentéricos
podría causar la obstrucción parcial del intestino,
causando los indicios de peritonitis encontrados en
el examen.
2) Dolor “referido”. Después de 4 semanas de
tos y ante la enfermedad inducida por la desnutrición,
el diafragma del paciente y los músculos respiratorios
accesorios han sido profundamente sobreexigidos. Su
abdomen puede estar sensible debido a la tensión muscular
prolongada.
3) Dolor “psicológico”. Los niños, en particular
los más jóvenes, a menudo presentan dolor abdominal
generalizado ó no específico sin una patología aparente.
El dolor a menudo puede ser simplemente una
señal de angustia emocional (aunque, por supuesto, la
patología física debe excluirse primero). Debe tenerse
cuidado para diferenciar el verdadero dolor y peritonismo
del dolor psicológico. A menudo distrayendo al paciente
con conversación y preguntas ó, para niños más
jóvenes, juguetes ó móviles, usted será capaz de concluir
si el dolor es verdadero ó no. El verdadero dolor causará
una mueca y hasta una interrupción en la conversación.
El peritonismo causará la sensibilidad de rebote obvia a
pesar de la distracción. El dolor puramente psicológico
(ó hasta el dolor fingido) no causarán ninguna señal obvia
de sensibilidad durante el examen mientras el niño
está distraído.
¿Cuáles son algunas posibles razones
del deterioro en la condición del paciente?
1) Diagnóstico incorrecto con empeoramiento
de la infección oportunista. Esta niña tenía varios síntomas
que deberían haber alertado a los clínicos de la
fuerte posibilidad de tuberculosis. Tenía una tos crónica,
una fiebre que no respondía y pérdida de peso significativa
con cambios sospechosos en la radiografía de
pecho. Con un conteo celular CD4 de 4, la probabilidad
de TB y especialmente TB diseminada era muy fuerte.
2) Nueva infección nosocomial (es decir, adquirida
en el hospital). Mientras esto a menudo es la
causa de empeoramiento en pacientes de hospital severamente
inmunocomprometidos, era improbable en
vista de la falta de cultivos de muestras positivas y la
carencia de respuesta a la terapia antibiótica intravenosa
potente.
3) Dolor psicológico. Pérdida de la voluntad
para seguir luchando y resignación a la posibilidad de
la muerte. La pérdida de ambos padres, el modo trágico
en que ella recibió su diagnóstico y el retraso de su presentación,
junto con su severa mala salud y la infección
oportunista, implica una carga desalentadora para una
psique joven. La tentación de dejar la esperanza seguramente
debe ser fuerte. La necesidad de un sistema
fuerte y amoroso de apoyo familiar, con intervención
psicosocial externa es crucial. Por suerte, Abigail tiene
tías muy cariñosas que la visitaron diario y cariñosos
amigos escolares que le enviaron cartas y regalos durante
su estancia en el hospital. El psicólogo de cuidado
paliativo también era capaz de aconsejarla y animarla al
igual que a su familia y proveerlos del cuidado adicional
que requirieron en este difícil tiempo.
4) Efectos secundarios de la medicina. La tilidina
es un opiáceo fuerte. Se conoce que los analgésicos
opiáceos causan sedación y cambios de humor (euforia ó
disforia). La tilidina por sí misma también puede causar
mareo, somnolencia y confusión. Según la escala analgésica
de la OMS, los opiáceos fuertes deben reservarse
para el dolor que no responde a analgesia menos fuerte.
No deben usarse como un analgésico de primera línea,
excepto post-quirúrgicamente ó donde una patología
clara requiera de analgesia fuerte, como la pancreatitis.
Como manejar el dolor en adultos
infectados con el VIH
Los síndromes de dolor vistos en adultos infectados con
VIH pueden estar directamente relacionados con la infección
del VIH, la inmunosupresión ó la terapia del VIH. El
dolor puede estar dividido en dos categorías: nociceptivo
ó neuropático. Los síndromes más comunes reportados
en los adultos positivos con VIH incluyen neuropatías
periféricas dolorosas, así como dolor causado por sarcoma
de Kaposi extenso, dolor de cabeza, dolor oral y faríngeo,