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Manejo del dolor en la unidad de cuidados intensivos 305
Lo que hay que discutir sobre la analgesia
adecuada para Joe:
• Disponibilidad de analgésicos (tanto el tipo como
la forma).
• Analgésico adecuado para esta situación, ya que
el paciente tiene insuficiencia renal y coagulopatía.
• Opiáceos (de preferencia en forma de una infusión
continua)
• Bloqueo nervioso y/ó epidural puede ser apropiado
una vez que la función renal mejore y ya no
tenga coagulopatía.
¿Cómo y cuándo utilizar ansiolíticos y sedantes?
Aunque estos fármacos no tienen propiedades analgésicas,
pueden reducir la dosis requerida de analgesia.
Una encuesta realizada en 2001 en Europa Occidental,
el midazolam se utiliza con mayor frecuencia para la
sedación en la situación de cuidados intensivos porque
tiene una duración de acción más corta que el diazepam
y es menos propenso a la acumulación. El lorazepam
es un fármaco eficiente en costo que es de acción
más prolongada y puede tener efectos ansiolíticos
útiles para el tratamiento prolongado de la ansiedad;
sin embargo, puede dar lugar a sedación excesiva. En
las directrices de la Sociedad Americana de Medicina
de Cuidados Críticos, el lorazepam fue el fármaco recomendado
para sedación a largo plazo. La infusión de
propofol también se utiliza con frecuencia en muchos
países de Europa; con la ventaja de que puede ser fácilmente
ajustado en su dosis y el efecto por lo general
disminuirá rápidamente una vez que se detiene la infusión,
permitiendo una “vacación de la sedación” en
la UCI. Además de las benzodiacepinas y el propofol,
otros fármacos con propiedades sedantes han sido utilizadas
en el pasado y se consideran obsoletos para la
sedación: fenotiazinas, barbitúricos y butirofenonas.
Los opiáceos no deben utilizarse para lograr la sedación
y algunos de sus efectos secundarios pueden ser
inquietantes en sí mismos.
La sedación excesiva tiene efectos negativos
como la movilidad reducida que resulta en un riesgo
incrementado de trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar. La sedación excesiva puede
ralentizar el proceso de retiro ó retrasar la extubación,
cuando el paciente ya está preparado para ello
y por lo tanto puede prolongar la estancia en la UCI
con el riesgo que conlleva y aumentando el costo de
atención. Después de varios días de terapia continua
con propofol ó benzodiacepinas, los fenómenos de abstinencia
pueden precipitarse y la reducción en la dosis
deberá ser gradual para evitarlos.
¿Qué complementos a los agentes
farmacológicos deben considerarse
en la unidad de cuidados intensivos?
La UCI puede ser un lugar ruidoso con alarmas regulares
de monitores, teléfonos y llamadas a localizadores.
Gran parte del ruido de la alarma del monitor se puede
evitar mediante el establecimiento de límites de alarma
en torno a las variables que se esperan de un paciente en
particular en ese momento. Esto significa que la alarma
seguirá sonando si hay un cambio más allá de lo esperado.
Aunque los pacientes pueden parecer dormidos ó
sedados, su sentido del oído puede permanecer, por lo
que las discusiones sobre el paciente pueden realizarse
mejor fuera del alcance del oído del paciente para que
éste no malinterprete información limitada. Esto aplica
tal vez aún más para la discusión sobre otros pacientes,
ya que un paciente que escucha puede creer erróneamente
que la conversación se refiere a él.
El ajuste en la iluminación para proporcionar
ambientes de día y noche puede ayudar. Incluso si el paciente
está cansado, es difícil mantener el sueño con luz
diurna completa y el paciente en la UCI no tiene la opción
de ocultarse bajo las sábanas. Sentir sed, hambre,
calor ó frío es una fuerza impulsora que normalmente
resulta en acciones remediales, pero esto está más allá
del poder del paciente de la UCI.
Un buen cuidado de las enfermeras ayuda a evitar
áreas de presión y previene que el paciente esté recostado
en una sábana arrugada o sobre un tubo, que el
tubo del ventilador arrastre sobre el tubo endotraqueal,
que el ECG tire de la piel en el pecho, que el tubo gotee
tirando de las cánulas (además, el desprendimiento por
lo general significa reinserción, lo que puede ser difícil).
El conocimiento de todos estos datos ayuda a reducir el
malestar innecesario.
Los modos de soporte de ventilación como el
soporte de la presión y otras modalidades con ventiladores
modernos están asociados con una mayor comodidad
para el paciente, requiriendo menor analgesia
y sedación comparada con la ventilación completa.
Mantener la actividad muscular reduce el desgaste de
los músculos respiratorios.
Otros síntomas como náusea, vómito, picazón,
fiebre significativa y calambres requieren su
propio manejo. Las fracturas necesitan estabilizarse