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Manejo del dolor después de una cirugía mayor 113
somnolencia y otros efectos causados por los opiáceos.
Algunos pacientes en los países con pocos recursos no
aceptarán opiáceos después de la operación cuando se
les da la opción.
¿Cómo controlamos los efectos
secundarios de los analgésicos
que estamos usando?
Cuando se utiliza analgesia sistémica, estamos particularmente
preocupados por el uso de opiáceos. Los
efectos secundarios por los cuales debemos estar más
preocupados son los efectos respiratorios. La depresión
respiratoria puede ser difícil y poco fiable de detectar
en las etapas iniciales. Como la sedación excesiva
usualmente viene antes de la depresión respiratoria, si
hacemos un seguimiento de la sedación con cuidado y
regularidad, debemos ser capaces de prevenir la depresión
respiratoria. Una simple puntuación de la sedación,
como la siguiente, debe utilizarse para todos los pacientes
que utilizan opiáceos:
Grado 0 Paciente totalmente despierto
Grado 1 Somnolencia leve, fácil de despertar
Grado 2 Somnolencia moderada, fácil de despertar
Grado 3 Somnolencia severa, difícil de despertar
Grado S Dormido, pero fácil de despertar
La clave para el uso seguro de los opiáceos en
los países con pocos recursos es por lo tanto dar seguimiento
a la sedación muy de cerca para evitar la sedación
grado 3. ¡El monitoreo regular, p. ej., por una
enfermera, puede considerarse tan seguro como el
seguimiento con equipo técnico!
¿Qué otros parámetros debemos
medir en las salas después
de una cirugía mayor?
Todos los pacientes deben tener monitoreados los
siguientes aspectos después de una cirugía mayor:
• Nivel de conciencia
• Posición y postura del paciente
• Ritmo y profundidad de la respiración
• Presión arterial, pulso y presión venosa central,
cuando esté indicado
• Estado de hidratación y diuresis
• Todas los medicamentos que están siendo administrados
junto con analgésicos
• Actividad del paciente y satisfacción.
• Historial, examen y un buen sistema de registro
revelarán cualquier problema.
Las complicaciones, como la náusea y el vómito,
pueden ser molestas y deben controlarse con antieméticos.
El estreñimiento puede ser un problema después
del uso prolongado de opiáceos y los laxantes suaves
como la lactulosa deben utilizarse.
Hemorragias, problemas renales y otros pueden
empeorar con el uso de antiinflamatorios no esteroideos
y otros analgésicos, y los pacientes deben ser monitoreados
más de cerca si hay alguna causa de sospecha en el
historial y la exploración.
¿Qué opciones de manejo del dolor
tenemos que elegir?
Analgésicos periféricos
Los analgésicos periféricos se describen a veces como
analgésicos de débiles a moderados y pueden utilizarse
por vía intravenosa, intramuscular, rectal u oral. Los
ejemplos son el acetaminofén (paracetamol), ibuprofeno
y diclofenaco. A pesar de que pueden no ser capaces de
controlar el dolor por sí mismos después de una cirugía
mayor, con muy útiles en combinaciones entre sí o con
opiáceos y otras técnicas analgésicas. Una de las novedades
más importantes en el manejo del dolor postoperatorio
es el uso regular de analgésicos periféricos
después de cualquier grado de cirugía.
Anestésicos locales y regionales
Éstos incluyen infiltraciones de heridas durante operaciones,
bloqueos de campo, nerviosos y regionales de
las extremidades y el tronco. Son particularmente útiles
en las primeras 12 a 24 horas, cuando estamos muy preocupados
de complicaciones postoperatorias cardiovasculares
y respiratorias.
Analgésicos “centrales”
Los opiáceos son los más útiles en este grupo, pero en
algunas situaciones específicas, los anestésicos generales
como la ketamina intravenosa en dosis “subanestésicas”
se pueden utilizar para aliviar el dolor sin dejar inconscientes
a los pacientes.
“Coanalgésicos”
Los medicamentos como los antidepresivos y anticonvulsivos
se utilizan con frecuencia en el dolor crónico,
pero no son muy útiles en el dolor agudo. Los esteroides