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Evaluación psicológica del paciente con dolor crónico 99
reacciona al estímulo neutro original. La receptividad a
un estímulo dado se determina por la vida del individuo
y el historial de la enfermedad. Por ejemplo, los estímulos
de estrés que a menudo son acompañados de dolor,
pueden ser la causa del dolor subsecuente.
¿El condicionamiento operante también juega
un papel importante?
El condicionamiento operante ha sido explorado en el
trabajo de B.F. Skinner en los años 1930’s y 1940’s. En
este paradigma, se planteó la hipótesis de que el comportamiento
se incrementa en frecuencia si es reforzado.
Una disminución sigue si este comportamiento no
es recompensado ó es castigado. A finales de los años
1960’s, Fordyce exploró primero los principios de la terapia
de condicionamiento operante (CO) como un
tratamiento para pacientes con dolor crónico.
El modelo operante asume que la reacción de
alguien con dolor no está determinada por factores
somáticos, sino como resultado de las consecuencias
psicosociales. Entre más persista el dolor, mayor es la
probabilidad de que la experiencia del dolor esté principalmente
influenciada por reacciones al medio ambiente.
Las actitudes de comportamiento probablemente
surgirán más cuando son reforzadas positivamente de
manera directa ó cuando los efectos negativos se puedan
evitar. La conciencia del dolor por lo tanto puede
ser afectada por el refuerzo positivo, por ejemplo, por el
aumento de cuidado y la atención por parte de terceros.
Un refuerzo negativo de la conciencia del dolor puede
ser causado por la ausencia de actividades desagradables
ó por la evitación de conflictos como resultado de expresar
el dolor. Este comportamiento se puede mantener
incluso después de la mitigación del dolor y, de ese
modo, conduce a un renovado sostenimiento del círculo
vicioso, por ejemplo, por la continua evasión del comportamiento
benéfico, tal como la actividad.
¿Cuáles son los factores cognitivos típicos que
influyen en el dolor?
Tanto el modelo clásico como el de condicionamiento
operante presuponen la existencia de dolor. El defecto
de ambos modelos es que no toman en cuenta factores
cognitivo-emocionales. Por otra parte, los procesos fisiológicos
no se consideran en el modelo operante. Una
extensión se produce en la teoría del enfoque cognitivoconductual.
En este modelo la interacción entre el dolor
y los factores cognitivos, afectivos y de comportamiento
es el punto central. La hipótesis central aquí es que tanto
el nivel afectivo como el conductual, se determinan de
manera decisiva por las convicciones de una persona y
sus actitudes hacia el dolor. Dentro del marco cognitivo
del dolor, es necesario distinguir entre la auto-verbalización,
que se refiere al momento y la metacognición
que se refiere a un largo período de tiempo. La tendencia
a una sola cognición generalmente lleva a consecuencias
conductuales. Tanto la autoverbalización como el
catastrofismo del paciente, en frases como “El dolor nunca
terminará” ó “Nadie puede ayudarme” llevan a una
sobreestimación del dolor. Hipotéticamente, como resultado
de la sobreestimación del nivel de dolor, se pueden
generar tendencias de evasión, como una consecuencia
de que estímulos adicionales de dolor no son evaluados
inmediatamente y las estrategias de adaptación para enfrentar
el dolor no se llevan a cabo. Las metacogniciones
inadaptadas, como las creencias de evasión del miedo
son acompañadas de la suposición de que el escenario
del dolor sin duda no procederá favorablemente y por la
suposición de que cada esfuerzo del cuerpo afectará negativamente
el estado. Ya no existe la creencia en la restauración
de la funcionalidad física [13].
¿Qué se entiende por aprendizaje basado
en la observación?
El concepto de modelo de aprendizaje se deriva de la
teoría del aprendizaje social. Dentro de este concepto, el
enfoque del origen del dolor de un familiar es de importancia
central. El aprendizaje no sólo se produce como
resultado de la imitación de modelos de comportamiento,
por ejemplo, que uno debe acostarse tan pronto
como una cefalea es evidente. Sin embargo, se adoptan
las expectativas y actitudes, como la sobreinterpretación
de todos los síntomas somáticos como peligrosos y con
necesidad de tratamiento.
¿Cuáles son las posibles influencias
de las estrategias para afrontar problemas?
Desde el desarrollo del concepto multidimensional de
afrontamiento psicológico de Lazarus y Folkman [6], ha
habido un creciente interés en el concepto, en particular
en el desarrollo de intervenciones psicológicas, como la
terapia cognitivo-conductual. El afrontamiento del dolor
incluye todos los intentos realizados por una persona
para influir en el dolor, ya sea por pensamiento ó acción.
Las estrategias de afrontamiento pueden ser positivas
(adaptación) ó negativas (mala adaptación). Las estrategias
de adaptación del pensamiento incluyen: “sé que el
dolor será mejor mañana” ó “trataré de pensar en algo