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Metástasis ósea con dolor incidental 155
ósea y una radiografía ordinaria. Algunas vértebras
torácicas muestran signos tempranos en la tomografía
computarizada por emisión de fotón único / TC (SPECT/
CT). La hipercalcemia fue probada por nivel sérico.
¿Cómo se trata la metástasis ósea?
Una vez que se descubre el cáncer de hueso, los intentos
para tratarlo deben ser la principal preocupación, mientras,
todas las otras complicaciones, incluyendo el dolor
y la hipercalcemia pueden aliviarse. La más importante
es la terapia de radiación ó el uso de radionucléidos.
Terapia de radiación
En el 60 al 90% de los pacientes, la radioterapia ha sido
efectiva utilizando un tratamiento estándar aplicando
60 Gy en 30 fracciones durante 6 semanas con sesiones
diarias de tratamiento. La radioterapia debe ser el primer
paso en el manejo del dolor óseo metastásico. La radioterapia
se utiliza como un complemento a la cirugía
ortopédica para disminuir el riesgo de complicaciones
esqueléticas. Una fractura de hueso real ó inminente
puede requerir un tratamiento corto fraccionado de 20
a 40 Gy por más de una semana. La radioterapia se utiliza
para la metástasis ósea para aliviar el dolor, prevenir
fracturas patológicas inminentes y promover la curación
de fracturas patológicas.
La radioterapia es exitosa en el alivio del dolor en
el 60 a 70% de los pacientes, pero puede tomar alrededor
de 3 semanas para que se observen los efectos totales.
Las complicaciones potenciales de la radiación
incluyen efectos sistémicos secundarios no confinados
a la zona de irradiación, tales como náusea y vómito,
anorexia y fatiga, así como efectos relacionados específicamente
con el campo de radiación, incluyendo
lesiones en la piel, síntomas gastrointestinales, mielosupresión
y alopecia. El mejor tratamiento para la hipercalcemia
por cáncer es el tratamiento del cáncer en
sí mismo. Sin embargo, ya que la hipercalcemia ocurre
a menudo en pacientes cuyo cáncer está avanzado ó no
ha respondido al tratamiento, a veces es necesario el
manejo de la hipercalcemia.
Radionucléidos
Los radionucléidos que son absorbidos en áreas de alto
recambio óseo han sido evaluados como terapias potenciales
para el dolor óseo metastásico. El cloruro de
estroncio 89 y el samario 153 están disponibles en los
Estados Unidos.
¿Cómo se trata el dolor óseo?
Medicamentos analgésicos
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
y los inhibidores de la COX–2 son prometedores fármacos
anticáncer porque inhiben la angiogénesis tumoral
e inducen la apoptosis de las células tumorales.
Los AINEs juegan un papel clave en la primera etapa
de las directrices de la OMS para el manejo del dolor
por cáncer. Casi el 90% de los pacientes con metástasis
ósea se presentan con dolor. Los AINEs son los agentes
más efectivos para el tratamiento de los pacientes con
esta condición debido a que las prostaglandinas parecen
desempeñar un papel importante. Son comparables en
el perfil de seguridad y eficacia. La comparación de preparaciones
combinadas de opiáceos con AINEs solos no
mostró diferencia ó ésta fue muy ligera.
El dolor óseo continuo muestra una buena respuesta
a los opiáceos. La mayoría de pacientes con
enfermedades terminales con dolor incidental encontraron
que el dolor fue un gran factor limitante para
la actividad. La dificultad con el dolor incidental no es
una falta de respuesta a los opiáceos sistémicos, sino
más bien que las dosis requeridas para controlar el dolor
incidental produce efectos secundarios inaceptables
cuando el paciente está en reposo. La morfina oral
es el opiáceo primario utilizado en los Estados Unidos
para el tratamiento de pacientes con dolor severo en
etapas avanzadas de cáncer. En el Reino Unido, la diamorfina
(heroína) se utiliza en segundo lugar debido
a su mayor solubilidad, pero no tiene ventaja clínica
sobre la morfina. El clorhidrato de metadona, un medicamento
comúnmente prescrito para prevenir el delirio
de abstinencia en la recuperación de los adictos a
las drogas, se utiliza en hospicios en el Reino Unido y
Canadá. También se utiliza en Estados Unidos para el
tratamiento de pacientes con dolor refractario o asociado
con neuropatía.
Numerosas preparaciones de opiáceos ya están
disponibles. Actualmente, diversas formas de liberación
inmediata de morfina, oxicodona e hidromorfona están
disponibles para un inicio bastante rápido de acción
del fármaco. Las preparaciones de liberación sostenida
(morfina, oxicodona ó hidromorfona) son efectivas en
dosis cada 12 ó 24 horas, ó en ocasiones cada 8 horas.
Son usualmente utilizadas después del ajuste de la dosis
para definir la dosis diaria eficaz como línea de base
para el dolor continuo. El fentanilo ahora también está
disponible en dos tipos de preparaciones de liberación