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Manejo farmacológico del dolor en obstetricia 133
antecedentes negativos se consideran suficientemente
eficaces para identificar a pacientes en peligro), infecciones
de la piel en el sitio de entrada de la aguja (para
evitar la formación de un absceso epidural), hipovolemia
(para evitar la hipotensión profunda del bloqueo
simpático que viene con la analgesia epidural de los
segmentos lumbares y sacros) y el aumento de la presión
intracraneal (herniación del contenido cerebral a
través del agujero occipital con pérdida de presión distal
después de la punción dural).
¿Si se utiliza analgesia epidural,
podría ser una técnica
de punción en un solo espacio?
¿Qué medicamentos deben
seleccionarse y dónde debe
colocarse el catéter?
Para la analgesia de parto, los catéteres epidurales se insertan
generalmente a nivel de L2–3 ó L3–4. Los principales
fármacos utilizados para este método son anestésicos
locales y opiáceos.
Los requisitos para la epidural difieren en el
embarazo y la inyección de una dosis de anestésico local
causa un aumento del 35 % en la propagación segmentaria
comparada con el estado de no embarazada.
La bupivacaína es el anestésico local más popular en
uso. Se debe tener cuidado para evitar altos niveles en
la sangre por una sobredosis o inyección accidental i.v.
o intraarterial (las concentraciones sanguíneas elevadas
pueden producir arritmias del tipo reentrada). Aún está
en discusión que otros anestésicos locales (p. ej., levobupivacaína
ó ropivacaína) tengan menos toxicidad ó menos
bloqueo motor y sensitivo ó ambos.
Los opiáceos epidurales más utilizados son el
fentanilo y el sufentanilo. A veces son eficaces para la
labor de parto temprana, pero por lo general necesitan
administración con un anestésico local a medida que
progresa el parto. La principal ventaja de los opiáceos
epidurales es que mejoran la calidad de la analgesia y
reducen la dosis necesaria del anestésico local. Esta reducción
se considera una ventaja, ya que los anestésicos
locales pueden producir bloqueo motor no deseado. Por
lo tanto, la mayoría de anestesiólogos obstetras combinan
una mezcla diluida de un anestésico local con una
pequeña dosis de opiáceos para lograr lo que se denomina
una “epidural ambulante”.
La combinación más comúnmente utilizada es
una mezcla de bajas dosis de fentanilo (2–2.5 μg/ml) y
bupivacaína (0.0625–0.1%). Las infusiones continuas o
bolos intermitentes ó ambos de estos agentes se pueden
dar durante el parto, pero la dosis de carga inicial de 10
–30 ml de la misma mezcla debe ser administrada inicialmente
en dosis divididas.
Las soluciones epidurales para el trabajo de
parto se pueden administrar de forma continua durante
12 horas ó más. Los fármacos pueden administrarse
a través de un catéter y la analgesia puede mantenerse
por la variación de la velocidad de perfusión para
proporcionar un nivel sensorial superior a T10. Las
mezclas de bajas dosis de anestésico local / opiáceo
se inician normalmente en 8–15 ml/h con la tasa de
aumento ó incrementos de 5–10 ml dados para el dolor
intercurrente (tiempo mínimo entre bolos: 45–60
minutos). Alternativamente, una mezcla del 0.0625%
de bupivacaína y 0.25 μg / ml de sufentanilo pueden
utilizarse en la misma dosis.
Las parteras pueden ser entrenadas para administrar
dosis bajas con incrementos intermitentes como
la madre requiera. Esta analgesia resulta excelente y no
hay necesidad de dispositivos caros. El principal beneficio
de la técnica intermitente, en comparación a la infusión
continua, es la reducción del uso de bupivacaína
Tabla 3
Características químicas de anestésicos locales comúnmente usados en la labor de parto
Lidocaína Ropivacaína Bupivacaína L–Bupivacaína
Peso molecular 234 274 288 325
pKa 7.7 8.0 8.2 8.1
Solubilidad en lípidos 2.9 3 28 25
Índice promedio de captación tisular 1 1.8 3.3 ?
Cociente feto/materno* 0.6 0.28 0.3 0.3
Unión a proteínas (%) 65 98 95 98
*El cociente feto materno F/M representa el cociente de concentración fetal/materna de la concentración plasmática total del
fármaco (proteína unida + no unida) del plasma venoso materno y umbilical.