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376 Barbara Schlisio
uso de coanalgésicos requiere conocimiento de cómo
equilibrar los beneficios y riesgos y evitar los efectos
secundarios graves.
Al igual que con los opioides la dosis de la mayoría
de los coanalgésicos tiene que ser ajustada para el
efecto, es decir, que las recomendaciones de dosis de
sus indicaciones originales no pueden ser transferidas
a la indicación de “dolor’: Como siempre que se trata el
dolor, use la educación a fondo del paciente para lograr
una buena conformidad del paciente y ajuste y reajuste
las dosis y la selección de medicamento para obtener los
mejores resultados para sus pacientes. No olvide dar un
mensaje de esperanza a su paciente, pero sea honesto
con él y defina objetivos realistas: ¡los coanalgésicos no
desaparecerán el dolor, pero serán capaces de brindar
algún alivio!
Anticonvulsivos
Reducen la excitabilidad neuronal y suprimen la descarga
paroxística de las neuronas mediante la estabilización
de las membranas neuronales. Los anticonvulsivos
trabajan interactuando con diferentes mecanismos,
p.ej., el canal de sodio dependiente de voltaje ó por los
canales de calcio de alto umbral. Los anticonvulsivos del
tipo bloqueo del canal de sodio (carbamazepina, oxcarbazepina
ó lamotrigina) muestran los mejores resultados
en ataques como el dolor punzante, p.ej., en pacientes,
donde el cáncer se ha infiltrado al plexo nervioso
ó en la neuralgia del trigémino. Los anticonvulsivos del
tipo bloqueo del canal de calcio (gabapentina, pregabalina)
se indican sobre todo para el dolor ardiente continuo,
p.ej., en pacientes con polineuropatías ó neuralgia
postherpética. Esta última parece tener un efecto sinérgico
sobre los canales de calcio con opioides. La fenitoína
se puede utilizar como una sustancia “de rescate”
para el dolor neuropático severo y resistente a la terapia.
Todos los anticonvulsivos deben ser ajustados según la
regla “empezar con poco, ir despacio”. Los rangos de dosis
recomendadas para los anticonvulsivos más comunes
en el manejo del dolor son:
Todos los anticonvulsivos producen somnolencia
y mareo, aunque este problema se puede minimizar
aumentando la dosis lentamente, cada 4 a 8 días
dependiendo de la tolerancia del individuo al efecto
secundario. Con la carbamazepina y la oxcarbazepina,
es necesario realizar análisis de sangre regulares
(p.ej., cada semana durante 4 semanas, luego mensualmente
durante 3 meses y luego una vez cada 3 meses)
para identificar a pacientes con elevación de enzimas
hepáticas, reacciones idiosincrásicas al medicamento e
hiponatremia. Las reacciones idiosincrásicas denotan
una hipersensibilidad no inmunológica a una sustancia,
sin ninguna conexión con la toxicidad farmacológica. El
medicamento tiene que ser detenido en todos los casos
de reacción idiosincrásica, si las transaminasas hepáticas
están por encima de ca. 200 y el sodio está por debajo
de 125. Lo mismo aplica a la fenitoína (con la excepción
del peligro de desarrollar hiponatremia), para el
que un ECG normal (fijarse especialmente en trastornos
de la conducción AV) también debería ser un requisito
previo. Para gabapentina y pregabalina, no son necesarios
análisis de sangre ó controles ECG. Las contraindicaciones
para todos los anticonvulsivos incluyen porfiria,
lactancia, miastenia gravis, glaucoma e insuficiencia renal
ó hepática crónica.
Antidepresivos
Los antidepresivos fueron los primeros coanalgésicos
utilizados después de que se descubrió que reducen eficazmente
el dolor en la polineuropatía, incluso en pacientes
que no estaban deprimidos. Se ha encontrado que
son efectivos para el tratamiento de dolor neuropático
urente constante de distintos orígenes. Además, los
antidepresivos también son útiles en el tratamiento de
la cefalea tensional y como un tratamiento profiláctico
en el dolor de cabeza de migraña. Contrariamente a la
creencia común, no hay ningún efecto de “distanciamiento
del dolor en general”, por lo que los antidepresivos
se deben utilizar solamente para las indicaciones
mencionadas anteriormente. Como regla general, los
Sustancia Dosis inicial Dosis máxima Comentarios
Carbamazepina 3 x 100 mg. 1,600 mg. / día A menudo una dosis baja es efectiva
Oxcarbazepina 3 x 150 mg. 2,250 mg. / día Hay menos mareo y sedación
Gabapentina 3 x 100–300 mg. 3,600 mg. / día A menudo se requiere una dosis alta
Pregabalina 2 x 25 mg. 300 mg. / día Tiene efectos ansiolíticos
Fenitoína 1 x 100 mg. 400 mg. / día Evite su uso prolongado