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Manejo farmacológico del dolor en obstetricia 131
infantil puede reducirse aún más si la lactancia se evita
en los momentos del nivel máximo de concentración del
fármaco en la leche. Como la leche materna tiene considerables
ventajas nutricionales, inmunológicas y otras sobre
la leche de fórmula, los riesgos posibles para el niño
siempre deben sopesarse cuidadosamente en una base
individual contra los beneficios de la lactancia continua.
¿Si no tengo opiáceos disponibles,
tengo opciones farmacológicas
para aliviar el malestar del parto
en mis pacientes?
Una variedad de diferentes tipos de fármacos se utiliza
en obstetricia cuando las técnicas regionales y los opiáceos
no están disponibles. Mientras los neurolépticos
(prometazina) y los antihistamínicos (hidroxicina) están
específicamente indicados en náusea y vómito, otras
clases de fármacos tienen un efecto directo sobre la angustia
del parto por su actividad ansiolítica, sedante y
disociativa. Por encima de todo, se puede utilizar una
pequeña dosis única de benzodiacepinas (principalmente
midazolam ó diazepam). En la fase prodrómica y
las etapas iniciales del parto, los barbitúricos (secobarbital
ó pentobarbital) pueden ser una opción y en manos
expertas la ketamina ó S-ketamina pueden ser útiles.
Los efectos sobre el sistema nervioso colinérgico y central
suelen estar ausentes con “dosis analgésicas”, que son
sólo una fracción de la dosis anestésica. El tramadol, que
tiene algunos efectos similares a los de los opiáceos pero
actúa principalmente por un mecanismo único, sería
otra opción alternativa para la analgesia. El tramadol se
recomienda en una dosis de 50–100 mg. i.m. ó i.v.; con
una eficacia similar a la de la petidina ó morfina, pero
tiene menos efectos secundarios maternos y ninguna
depresión neonatal. Todos estos fármacos pasan la barrera
placentaria y pueden inducir sedación (“niño descuidado”)
en el neonato. Por lo tanto, si el uso de estos fármacos
es inevitable, se requiere la observación postparto
del neonato (durante aproximadamente 8–12 horas).
¿Cuál es el método de analgesia
más antiguo todavía en uso y que
puede todavía recomendarse?
A petición de la Reina Victoria, el doctor John Snow
suministró para su octavo parto (el príncipe Leopold) la
recientemente desarrollada anestesia de cloroformo bajo
el método de gota abierta. “Su Majestad es un paciente
modelo”, declaró el Dr. Snow. Se negó a revelar más detalles,
a pesar de muchas preguntas inoportunas de leales
súbditos de la Reina. La élite social en Londres pronto
siguió el ejemplo de la Reina, añadiendo credibilidad adicional
al uso de anestesia. “The Lancet” deploró el uso de
esta “novedad antinatural para un parto natural”; sin embargo,
la sanción real ayudó a hacer respetable a la anestesia
en obstetricia así como en cirugía. El cloroformo ya
no está en uso, pero el método ha resistido el paso del
tiempo. El método de inhalación de analgesia en labor
de parto ahora utiliza 50% de óxido nitroso en el oxígeno.
Fue introducido en la práctica clínica desde hace más
de 100 años y permanece como un método de analgesia
estándar en los departamentos de obstetricia (“anestesia
de la reina”). Posteriormente, otros agentes de inhalación
(“volátiles”), como el halotano también entraron en uso.
La parturienta se auto-administra el gas anestésico mediante
una mascarilla portátil. La seguridad de esta técnica
es que la parturienta será incapaz de sostener la máscara
si se vuelve demasiado somnolienta y así dejará de inhalar
el anestésico. Es fácil de administrar y seguro tanto para
la madre como para el feto. La analgesia se considera que
es superior a los opiáceos, pero menos eficaz que la analgesia
epidural. Aunque haya datos de desaturación materna,
los estudios recientes no han demostrado efectos adversos
en madres ó neonatos. Los agentes de inhalación
como 0.25–1% de enflurano y 0.2–el 0.25% de isoflurano
en el óxido nitroso han dado una mejor analgesia de parto
que el óxido nitroso solo. Se ha utilizado del 1–4.5% de
desflurano en el oxígeno para la segunda etapa del parto,
pero 23 % de las mujeres informaron amnesia, algo no
deseado durante el período del uso.
¿Cuál es un método de anestesia
regional simple y eficaz para
la segunda etapa del parto,
que sea fácil de aprender y
pueda aplicarse por alguien
no especialista en anestesia?
El bloqueo del nervio pudendo es útil para aliviar el
dolor que surge de la distensión vaginal y perineal durante
la segunda etapa del parto. Se puede utilizar como
un suplemento para la analgesia epidural si los nervios
sacros no están suficientemente anestesiados y como
un suplemento para la analgesia sistémica. Los bloqueos
del nervio pudendo también se pueden realizar para