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194 Maged El-Ansary
los efectos secundarios, el antidepresivo tricíclico ó el
anticonvulsivo deberían ser combinados con el opiáceo
débil. El siguiente paso sería intentar un opiáceo
fuerte, como la morfina, para sustituir el tramadol,
ajustando la dosis de morfina hasta que la reducción
de dolor sea conseguida. Si los ataques de dolor, ya
sea punzante ó intenso, ocurren, la gabapentina ó la
pregabalina deben ser sustituidas por un anticonvulsivo
bloqueador del canal de sodio, como la carbamazepina,
que a menudo tiene más éxito en este tipo
específico de dolor neuropático.
Si las medicinas estándares no reducen el dolor
adecuadamente ó no pueden ser toleradas
debido a efectos secundarios serios, ¿qué
opciones están disponibles, especialmente con
la alodinia?
Cuando las medicinas estándares no reducen el dolor
suficientemente, especialmente con la alodinia (dolor
en respuesta al toque ligero en el dermatoma afectado),
deben intentarse las opciones de terapia locales. Una
opción muy buena sería los anestésicos locales, como la
crema EMLA (que podría estar disponible en el departamento
de anestesia), que puede ser muy eficaz de ser
usada de 3 a 4 veces por día.
Los parches de lidocaína son pequeños parches
parecidos a una venda que contienen medicamento que
alivia el dolor tópico, lidocaína. Los parches, disponibles
por prescripción, deben ser aplicados directamente a la
piel adolorida para proporcionar el alivio durante hasta
12 horas (preferentemente por la noche). Los parches
que contienen lidocaína también pueden ser usados
en la cara, teniendo cuidado para evitar membranas de
mucosidad incluyendo los ojos, nariz y boca. La ventaja
de la crema EMLA y los parches de lidocaína consiste
en que el anestésico local que contienen sólo es absorbido
en la corriente sanguínea en cantidades muy bajas,
evitando por lo tanto cualquier efecto secundario sistémico,
pero posiblemente causando irritación local de
la piel.
La crema EMLA y los parches de lidocaína
son caros y todavía no están disponibles en la mayor
parte de los países en desarrollo. Una alternativa
barata y disponible es el uso local de gel de lidocaína
al 5%. Una capa fina, extendida sobre el área adolorida
de la piel y cubierto de una hoja fina de polietileno
durante 1 hora es eficaz para la mayor parte de pacientes.
Es importante quitar cualquier resto del gel de
la ropa del paciente.
¿Qué otras opciones tendría, dónde tenga
la posibilidad de referir al paciente con un
colega experimentado en procedimientos
de dolor invasivos?
Los pacientes con dolor insensible al tratamiento farmacológico
sistémico podrían recibir repetidos bloqueos
nerviosos de las áreas correspondientes al dolor, como
los nervios intercostales. Aparte de la focalización en los
nervios periféricos, el espacio epidural ó intratecal pueden
usarse para aplicar analgésicos. Los catéteres epidurales,
usando, por ejemplo, 5 ml bupivacaína 0.125%,
morfina 2 mg. y clonidina 35 μg / 12 horas, son eficaces
para el control del dolor. Lamentablemente, esta técnica
de catéter no es capaz de reducir el dolor a largo plazo.
Por lo tanto, tras el cese de la analgesia de catéter, el
dolor por lo general continúa y permanece. Incluso en
los principales centros de gestión de dolor, esta técnica
sólo es usada para controlar exacerbaciones de dolor
agudas, ya que el tratamiento de largo plazo implicaría
el implante quirúrgico de un catéter (intratecal). Los catéteres
implantados necesitan cuidado altamente especializado
y tienden a fallar con frecuencia y por lo tanto
sólo son indicados en circunstancias muy especiales. La
mayoría de las condiciones responderán después de 3 a
6 meses del tratamiento.
Otra opción bastante simple es la contrairritación
del dermatoma afectado con la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (ENET). Con un dispositivo
pequeño y simple, una corriente eléctrica
se aplica a áreas de la piel con una cierta corriente y
frecuencia, produciendo disestesia no dolorosa. Con
este tratamiento, el paciente puede tener reducción
del dolor a corto ó hasta largo plazo. El mecanismo
para ENET es el bloqueo de la transmisión del dolor
por las fibras nerviosas responsables del tacto (fibras
A-beta). Aunque el mecanismo necesario para aplicar
el estímulo eléctrico sea simple, lamentablemente los
dispositivos de ENET disponibles en el mercado son
caros y por lo tanto deben darse a los pacientes por
medio de alquiler. Algunos pacientes responden bien,
y otros no, pero dado que la ENET es simple y barata,
podría ser usada en países en desarrollo y también por
no-especialistas en dolor, como un médico general.
No puede ser usado en la cabeza ó cuello ó en mujeres
embarazadas.
El uso acertado de ENET ayudó a desarrollar
electrodos implantables para el estímulo directo de la
médula espinal, para una terapia conocida como el estímulo
de médula espinal (EMS). Incluso en países de