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36 Kay Brune
y, en la dosis correcta, es suficiente para aliviar el dolor
durante toda la noche.
Caso clínico 3: Elección
de analgésicos distintos a los
opiáceos ó inhibidores de COX
Una mujer, de 78 años, cayó rodando por la escalera de
su casa y sufrió una compresión completa de la médula
espinal entre las vértebras cervicales (C4 y C5). Quedó tetrapléjica
instantáneamente. La neurocirugía de emergencia
era imposible en sus cercanías. Además, había tomado
una aspirina con mezcla analgésica el día anterior. Esto
implicaba la inhibición de la coagulación sanguínea hasta
por 5 días y por consiguiente graves riesgos en una neurocirugía.
Permaneció tetrapléjica durante 2 años y luego
desarrolló un intratable ardor en las piernas. Su medicación
estándar de dipirona no resultó efectiva. Las dosis
bajas de morfina no brindaban satisfacción a la paciente,
pero añadiendo gabapentina a dosis bajas de morfina se
redujo el dolor de manera considerable. Sin embargo, esto
le causó somnolencia y mareos la mayor parte del tiempo,
al extremo de no poder ver TV como ella solía hacerlo.
¿Cómo actúa la gabapentina contra el dolor?
El dolor neuropático resulta del daño a neuronas aferentes,
así como cambios en la transmisión del dolor
en el asta dorsal de la médula espinal y por encima de
ésta. Esto implica un problema terapéutico creciente.
En el dolor postraumático y postherpético (crónico),
los antiepilépticos pueden emplearse como medicamentos
ó la morfina. La dosis de ambos tipos de medicamento
puede mantenerse relativamente baja. La
adición de inhibidores COX no incrementa la efectividad
de estos medicamentos. Aún así, la mayor parte de
las células neuronales en nuestro cuerpo contienen canales
de sodio activados por voltaje, el uso terapéutico
de bloqueadores de estos canales traen consigo efectos
colaterales relacionados con el sistema nervioso central
(SNC), como puede ser mareos, somnolencia, falta de
atención y falta de nivel de alerta. Estos componentes
deben ser, por tanto, administrados de manera cautelosa
a fin de producir efectos terapéuticos que no impliquen
una inaceptable depresión del SNC.
¿Existen opciones para bloquear los canales
de calcio con mayor eficacia?
Las células neuronales tienen canales de calcio específicos
(canales de calcio tipo N) que desempeñan un papel
en la comunicación entre células. La liberación de glutamato
en la nocicepción de la primera neurona para la
activación de la segunda también es regulada por estos
canales de calcio tipo N. El bloqueo de estos canales
evita la entrada de calcio en las células de glutamato, reduciendo
así la liberación de glutamato y la activación
de los receptores NMDA. Sin embargo, como estos canales
de calcio tipo N están presentes en la mayor parte
de células neuronales, un bloqueo general sería incompatible
con la vida. Pero recientemente se ha encontrado
que el ziconotide, una toxina de un caracol de mar,
bloquea estos canales cuando es administrado directamente
en la columna vertebral, con efectos secundarios
tolerables. Lamentablemente, la administración intratecal
de medicamentos es una opción demasiado sofisticada
y cara para el control del dolor y actualmente se
lleva a cabo únicamente en algunos centros especializados
del dolor para casos excepcionales.
¿Qué otras opciones, más prácticas, están
disponibles, cuando los medicamentos
antiepilépticos fallan?
Otra opción para el tratamiento del dolor en un marco
clínico es el uso de la ketamina, que bloquea canales
de sodio dependientes de los receptores NMDA
de glutamato. Estos receptores no están limitados
para el desarrollo del dolor, pero están ampliamente
relacionados con la comunicación neuronal. En consecuencia,
el bloqueo de estos canales de sodio no
puede estar limitado a las vías del dolor, pero se puede
alcanzar cierto grado de selectividad en virtud
de la dependencia en el uso de este componente. En
otras palabras, el estímulo del dolor lleva a una alta
probabilidad de abrir este canal, al cual se puede acceder
únicamente en la posición de plena apertura por
la ketamina, misma que puede bloquearlo. Aún así,
la relativamente baja especificidad de la acción de la
ketamina causa diversos efectos no deseados, que van
desde “un mal viaje” (disforia) hasta la ausencia de
pensamiento coherente y atención. En consecuencia,
el uso de la ketamina está restringido al marco clínico,
en particular para sedar analgésicamente.
Sin embargo, una dosis baja de ketamina (< 0.2
mg/kg/h de (S)-ketamina ó