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202 Maija Haanpää y Aki Hietaharju
progresivos, pero el dolor neuropático central es un síntoma
poco común en estos casos.
¿Cómo debe ser tratado
el paciente?
El tratamiento consiste en:
• Tratamiento de la enfermedad causante, cuando
es posible (p. ej., tratamiento médico y quirúrgico
de abscesos epidurales que causan la compresión
de médula espinal).
• Prevención secundaria (p. ej., comenzar profilaxis
de ácido acetilsalicílico para el infarto cerebral
aterotrombótico ó tratar la endocarditis de un paciente
con el émbolo de una válvula cardíaca infectada).
• Alivio sintomático del dolor neuropático.
• El tratamiento de otras fuentes inherentes de dolor,
como la espasticidad, que puede exacerbar el
dolor neuropático central.
La primera línea de terapia, después de una
evaluación cuidadosa, es la información y la educación,
tanto para el paciente como para la familia. Por ejemplo,
el dolor de extremidad fantasma es difícil de entender
para una persona común y corriente. La explicación
del doctor en esta situación puede ser muy provechosa
(“su padre no está loco por tener dolor donde ha perdido
una extremidad”). La característica del dolor, la enfermedad
que lo causa y las posibilidades para aliviarlo
tienen que ser explicados al paciente y su familia. Como
el tratamiento sintomático del dolor neuropático central
tiene menos éxito que el tratamiento del dolor neuropático
periférico, dar información detallada puede ser
la mejor manera de ayudar al paciente.
De manera similar al dolor neuropático periférico,
los antidepresivos y anticonvulsivos se usan para
el tratamiento sintomático del dolor neuropático central.
La amitriptilina es la medicina más usual para el
dolor central posterior a un accidente cerebrovascular.
Se inicia con 10–25 mg. por la tarde y la dosis se incrementa
en 10–25 mg. hasta 50–150 mg. / día según el
grado de efectos secundarios. Las dificultades en micción,
estreñimiento, sequedad de boca y mareo son
efectos secundarios típicos, que pueden prevenir la intensificación
de la dosis adicional. Las arritmias provocadas
por la amitriptilina contraindican su uso adicional.
Si la amitriptilina es intolerable ó ineficaz, se puede
intentar en cambio con la carbamazepina. Se comienza
en 100 mg. b.i.d. y la dosis se aumenta en 100 mg. a lo
largo de varios días hasta llegar a los 400–800 mg. / día.
Si los efectos secundarios (mareo, dolor de cabeza, ataxia,
ó nistagmo) aparecen, la dosis debe reducirse.
La pregabalina ha mostrado ser eficaz para el
dolor de lesión en la médula espinal, pero no está disponible
en todos los países.
La gabapentina tiene el mismo mecanismo de
acción y puede usarse en su lugar. Se comienza con 300
mg. por la tarde y la dosis se escala en 300 mg. al día ó
cada dos días. La dosis diaria está dividida en tres. La
dosis eficaz es de 900–3600 mg. / día, dividido en tres.
La gabapentina no tiene interacciones farmacoquinéticas.
También puede intentarse con ella para el dolor
central posterior a un accidente cerebrovascular si la
amitriptilina y la carbamazepina fallan.
El dolor neuropático central lamentablemente
es bastante resistente al tratamiento y el alivio de dolor
por lo general es parcial. Basado en la información de
estudios abiertos y experiencia clínica, la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) puede ser provechosa
para el dolor central en casos donde hay sensibilidad
en buen estado a la vibración y al tacto.
¿Cuál es el pronóstico del dolor
neuropático central?
El curso natural del dolor central no se conoce exactamente.
El alivio del dolor se ha reportado en el 20% de
pacientes con dolor central posterior a un accidente
cerebrovascular, transcurridos algunos años. Todavía
no se sabe si el tratamiento del dolor tiene algún efecto
de modificación en la duración del dolor neuropático
central.
Consejos útiles
• El dolor neuropático central puede estar presente
desde el principio de los síntomas neurológicos
ó puede aparecer después de un periodo de días,
meses, ó hasta años.
• Las características más comunes del dolor central
son ardor, sensación punzante y presión.
• Recuerde que casi todos los pacientes con dolor
neuropático central tienen anormalidades en la
sensación de dolor y temperatura.
• La amitriptilina, la carbamazepina y la gabapentina
pueden usarse para el tratamiento sintomático.