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312 Steven D. Waldman
sensibles y, por último, por las fibras motoras más resistentes,
se rompa. Como una cuestión práctica, no es
raro que el paciente experimente algún bloqueo sensorial
antes de notar el calor asociado con el bloqueo de
las fibras simpáticas, haciendo sospechosos los resultados
de la prueba;
5) El hecho de que incluso en la presencia de
un bloqueo neuroaxial lo suficientemente denso como
para permitir un procedimiento quirúrgico mayor,
la entrada nociceptiva aferente todavía puede demostrarse
en el cerebro;
6) El hecho de que los cambios neurofisiológicos
asociados con el dolor pueden aumentar ó disminuir
el umbral de disparo de los nervios, sugiriendo que
aún en presencia de concentraciones de sub-bloqueo,
existe la posibilidad de que los nervios aferentes sensibilizados
se dejen de disparar;
7) El hecho de que la modulación de la transmisión
del dolor en la médula espinal, el tronco del
encéfalo y niveles más elevados, es conocida y puede
alterar los resultados incluso de los bloqueos neurales
diferenciales más cuidadosamente realizados; y
8) El hecho de que hay componentes significativos
de la conducta en el dolor del paciente, que pueden
influir en la respuesta subjetiva que el paciente reporte
al médico que realiza el bloqueo neuroaxial diferencial.
A pesar de estas deficiencias, el bloqueo diferencial
neuroaxial sigue siendo una herramienta clínicamente
útil para ayudar en el diagnóstico de dolor inexplicable.
Por otra parte, hay algunas cosas que el médico
puede hacer para incrementar la sensibilidad de esta
técnica, que incluye:
1) El uso del bloqueo reverso diferencial espinal
ó epidural, en el que se le da al paciente una alta
concentración de anestésico local, lo que resulta en un
denso bloqueo motor, sensorial y simpático, y la observación
del paciente mientras el bloqueo retrocede;
2) El uso de opiáceos en lugar de anestésicos locales,
que eliminan las claves sensoriales que pueden influir
en las respuestas del paciente;
3) Repetir el bloqueo en más de una ocasión
utilizando anestésicos locales u opiáceos de diversas
duraciones, p. ej., lidocaína contra bupivacaína ó morfina
contra fentanilo, y comparando los resultados para
consistencia.
Haya aguantado esta técnica ó no la prueba del
tiempo, las advertencias de Winnie a los médicos de que
el dolor simpáticamente mediado está a menudo infra
diagnosticado, ciertamente hará que la supere.
Bloqueo del nervio occipital mayor y menor
El nervio occipital mayor surge de las fibras de la rama
primaria dorsal del segundo nervio cervical y en menor
medida de las fibras del tercer nervio cervical (4). El
nervio occipital mayor perfora la fascia justo debajo de
la cresta nucal superior junto con la arteria occipital.
Suministra la porción medial del cuero cabelludo posterior
hasta el vértice. El nervio occipital menor surge
de la rama primaria ventral del segundo y tercer nervios
cervicales. El nervio occipital menor pasa por encima a
lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo,
dividiéndose en ramas cutáneas que inervan
la porción lateral del cuero cabelludo posterior y la superficie
craneal del pabellón auricular.
El bloqueo selectivo de los nervios occipitales
mayor y menor puede proporcionar al especialista en
manejo del dolor información útil al tratar de determinar
la causa del dolor de cabeza cervicogénico. Mediante
el bloqueo atlantoaxial, atlanto-occipital, epidural
cervical, cervical de facetas y los bloqueos de los nervios
occipitales mayor y menor en visitas sucesivas, el especialista
en el manejo del dolor puede ser capaz de diferenciar
los nervios relacionados con el dolor de cabeza
del paciente.
Bloqueo del ganglio estrellado
El ganglio estrellado se localiza en la cara anterior del
músculo longus colli. Este músculo se encuentra justo
anterior a las apófisis transversas de la séptima vértebra
cervical y la primera torácica (5). El ganglio estrellado
se compone de la porción fusionada del séptimo
ganglio simpático cervical y el primer ganglio simpático
torácico. Se encuentra anteromedial a la arteria vertebral
y es medial a la arteria carótida común y la vena yugular.
Es lateral a la tráquea y el esófago. La proximidad
de las raíces nerviosas que salen de los plexos cervical y
braquial al ganglio estrellado hace que sea fácil bloquear
inadvertidamente estas estructuras cuando se realiza el
bloqueo del ganglio estrellado, haciendo difícil la interpretación
de los resultados del bloqueo.
El bloqueo selectivo del ganglio estrellado puede
proporcionar al especialista en manejo del dolor información
útil al tratar de determinar la causa de dolor de
la extremidad superior ó el facial sin diagnóstico claro.
Mediante el bloqueo del plexo braquial (de preferencia
por acceso axilar) y del ganglio estrellado en visitas
sucesivas, el especialista en manejo del dolor puede ser
capaz de diferenciar los nervios relacionados con el dolor
de la extremidad superior del paciente. El bloqueo