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246 Susan Evans
regular (comenzar con un nivel regular de ejercicio bajo
para evitar el empeoramiento inicial del dolor) y reducción
de la tensión. Iniciar todos los medicamentos
en una dosis muy baja y aumentar lentamente. Donde
estén disponibles las habilidades quirúrgicas de alto
nivel, la escisión de lesiones de endometriosis, de estar
presentes, a veces puede mejorar el dolor, aunque con
frecuencia este tipo de dolor continúa después de la
cirugía.
¿Cómo se puede diagnosticar
la causa de dispareunia?
La dispareunia (coito doloroso) puede ser el síntoma
más preocupante para muchas mujeres, ya que esto interfiere
con la relación que tienen con su marido. Puede
sentir que defrauda a su marido cuando es incapaz de
tener relaciones debido al dolor y él puede sentir que
ella evita el coito porque ya no lo ama. Es importante
identificar la causa del problema:
• Examine la vulva visualmente por anormalidades
(infección, dermatitis, liquen escleroso).
• Use un hisopo con punta de algodón para la
prueba de sensibilidad de la horquilla posterior,
aun si parece normal (para verificar si hay vestibulitis
vulvar).
• Utilice un dedo en la vagina inferior para empujar
hacia atrás (para verificar si hay dolor del músculo
del suelo pélvico ó vaginismo). Utilice un dedo
para empujar anteriormente (para verificar la vejiga
ó dolor uretral).
• Utilice uno ó dos dedos para comprobar la vagina
superior por nódulos de endometriosis, masas
pélvicas ó fijación uterina. Empuje el cuello
uterino a un lado para comprobar dolor anexial
contralateral (para verificar si hay endometriosis,
quistes ováricos, infección pélvica ó adherencias).
• Utilice un espéculo para buscar cervicitis, infección
vaginal, anomalía vaginal ó nódulos de endometriosis
en el fondo de saco vaginal posterior.
Si cualquier parte del examen causa dolor, pregunte
al paciente si es el mismo dolor que ella tiene
con el coito. Es importante examinar la vagina inferior
suavemente con un dedo antes de usar el espéculo ó el
dolor de suelo pélvico / vejiga puede pasarse por alto. La
dispareunia generalizada, especialmente cuando están
presentes dolores agudos, puede ser neuropático. Incluya
en la consulta un diálogo sobre la relación que ella
tiene con su marido y si él la apoya.
¿Cómo puedo ayudar a mi paciente que sufre
de vulva adolorida (vulvodinia)?
El cuidado general de la vulva suele ser útil. El paciente
no debe usar jabón y debe evitar los productos vulvales,
como talco ó aceites. Recomiende la crema acuosa
como un jabón calmante e hidratante y crema vulvar
humectante diaria. Recomiende ropa interior de algodón
y ropa suelta. Trate cualquier infección vaginal.
Prescriba 5–25 mg. de amitriptilina por la noche ó un
anticonvulsivo para el dolor vulvar si está presente. Para
la vestibulitis vulvar, prescriba un tratamiento oral de
200 mg. de ketoconazol (antimicótico) y crema de betametasona
(0.5 mg. / g) aplicado finamente al día durante
3 semanas. Para la el liquen escleroso, prescriba
crema con esteroides aplicada finamente a diario para
tratamientos intermitentes sólo cuando los síntomas están
presentes.
¿Cómo puedo ayudar a mi paciente
con músculos pélvicos adoloridos?
Los músculos están en espasmo y no se relajan normalmente.
Este tipo de dolor puede ser secundario
a los síntomas de vejiga dolorosos, cualquier tipo de
dolor pélvico, agresión sexual previa ó ansiedad con
respecto a las relaciones sexuales. El dolor es intenso,
similar a la severidad que se presenta en el dolor de
espasmos en la espalda. Los síntomas típicos incluyen
dispareunia (con dolor por 1–2 días después), dolor
en movimiento, dolor con la inserción de un dedo ó
un espéculo y dolor con los tampones. Puede haber
dolor al estar mucho tiempo sentado. El espasmo
muscular del suelo pélvico es involuntario y el paciente
no puede “nada más relajarse”. El mejor tratamiento
consiste en fisioterapia del suelo pélvico, la
enseñanza de técnicas de relajación y el uso regular
de dilatadores vaginales en un ambiente relajado, seguro,
situación indolora. Las relaciones sexuales deben
evitarse hasta que el problema se haya resuelto
porque el problema se agravará con dolor continuo
durante el coito. Si el coito continúa, un lubricante
vaginal y una lenta aproximación al coito pueden
ayudar. Otros tratamientos incluyen:
• Resolución de factores iniciales, p. ej., síntomas
de vejiga / dolor pélvico.
• Evitar el esfuerzo en la micción ó tratar de detener
el paso de la orina antes de terminar.
• El ejercicio regular leve (p. ej., caminar, estiramientos,
yoga suave), mejora la postura, sentarse