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302 Josephine M. Thorp y Sabu James
del bloqueo neuromuscular puede ser útil en algunas
situaciones.
5) Los pacientes nunca deben estar paralizados y
despiertos.
Manejo del dolor en la unidad
de cuidados intensivos
¿Qué técnicas de manejo del dolor
están disponibles?
La mayoría de los pacientes de cuidados intensivos requieren
analgesia. En 1995, la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos publicó parámetros prácticos para la
analgesia intravenosa y sedación en la UCI. La morfina
y el fentanilo fueron los agentes analgésicos preferidos y
el midazolam ó propofol fueron recomendado para sedación
a corto plazo, con el propofol siendo el agente de
elección para un rápido despertar. Más recientemente,
la práctica sedante y analgésica en las UCI de Europa
han sido estudiadas; los opiáceos son los fármacos más
comúnmente utilizados para aliviar el dolor, usualmente
por infusión, siendo la morfina el más ampliamente utilizado.
También se utilizan el fentanilo y alfentanilo de
acción más corta así como el remifentanilo de acción
ultra corta pero son más caros. El propofol y las benzodiacepinas
se utilizan para la sedación, con diazepam,
lorazepam y midazolam siendo ampliamente usados.
¿Cuáles son las vías de aplicación disponibles
para los agentes farmacológicos?
La vía ideal es la intravenosa, que es más fiable que
otras alternativas. Las mejores vías para los analgésicos
son las frecuentes pequeñas dosis en bolo intravenosas
ó una infusión intravenosa. Ésta última evita altibajos
pero puede resultar en acumulación. Las dosis en bolo
deben ser regulares sin tener que esperar hasta que otra
dosis sea obviamente esencial. En todas las situaciones
es importante revisar los requerimientos regularmente,
por ejemplo diariamente, al interrumpir la infusión ó
detener los bolos. De este modo, el dolor puede evaluarse,
la acumulación puede evitarse y la dosis puede
ajustarse en consecuencia. Otra razón importante para
descontinuar medicamentos y permitir al paciente recuperarse
de los efectos son las grandes variaciones en
el manejo de fármacos en los pacientes críticos. Hay
una variedad de explicaciones para esta variación pero
descontinuar los fármacos permite que el efecto desaparezca
y reduce la tendencia a la acumulación.
La absorción gastrointestinal puede ser impredecible
y la absorción de los opiáceos es deficiente.
La administración rectal, para fármacos que están disponibles
en forma de supositorios, puede dar una mejor
absorción, a pesar de que los efectos secundarios de la
vía enteral permanecen. Algunas clases de analgésicos
sólo se han vuelto disponibles en forma parenteral hace
relativamente poco tiempo. Los agentes antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) intravenosos y más recientemente
el paracetamol, (acetaminofén) están disponibles
como formulaciones intravenosas.
¿Cuál sería una buena elección
de analgesia para Joe?
Paracetamol / acetaminofén (intravenoso, si
está disponible, ó vía sonda nasogástrica regularmente)
Analgésicos no esteroideos (vía sonda nasogástrica)
dados regularmente (después de que se haya
resuelto la coagulopatía), combinados con agentes protectores
gástricos
Los opiáceos (de preferencia como una infusión
intravenosa continua)
Bloqueos nerviosos (con una sola punción ó analgesia
epidural)
Lo que hay que tener en cuenta al utilizar
analgésicos opiáceos en la unidad
de cuidados intensivos
La morfina y el fentanilo son los analgésicos más
comúnmente utilizados en Europa según una encuesta
realizada en 2001; la morfina tiene la ventaja de ser
barata. Tiene una mayor acción que los opiáceos sintéticos
pero también tiende más a acumularse. Los pacientes
de edad avanzada son más sensibles, sobre todo
aquellos con insuficiencia renal ó hepática. El potente
metabolito activo, morfina -6- glucurónido, puede acumularse
en la insuficiencia renal, lo que resulta en sedación
continua, insuficiencia para respirar o problemas
para despertar. Esta contraindicación también aplica a
la diamorfina y papaveretum. En caso de insuficiencia
renal, si no hay otra alternativa, la dosis y su intervalo
deben reducirse.
Los efectos sistémicos de los opiáceos en el contexto
de cuidados intensivos son:
• Sistema nervioso central: la morfina, diamorfina
y papaveretum tienen propiedades sedantes, pero
se requieren dosis excesivas para lograr sedación.
• Sistema respiratorio: todos los opiáceos deprimen
la respiración de forma proporcional al alivio de