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Consideraciones sobre el manejo del dolor en el embarazo y la lactancia 251
Es importante ser honesto y transparente en
toda comunicación. Aunque no puede haber garantías
de completa seguridad con ningún medicamento y el
control del dolor neuropático puede ser un reto, no es
necesario que ella abandone todos los analgésicos. De
hecho, no existe evidencia de que la continuación de
la amitriptilina en los primeros meses del embarazo
aumente significativamente el riesgo de malformaciones.
Este es un medicamento que muchas mujeres embarazadas
han utilizado, así que la pareja puede estar
tranquila de su seguridad relativa y podría continuarse.
Los AINE como el diclofenaco y la indometacina (y un
fármaco similar, la aspirina) no son efectivos contra el
dolor neuropático pero pueden ser muy útiles por un
par de días para dolores músculo-esqueléticos ó heridas
postoperatorias. No obstante, a menos que haya
inflamación activa, que es poco probable en el caso de
Shillah, no deben continuarse a largo plazo.
Aunque estos fármacos no causan malformaciones
fetales, influyen negativamente en la fertilidad,
incrementan el riesgo de aborto involuntario al interferir
con la implantación del blastocito y pueden causar
serios problemas hacia el final del embarazo (ver más
adelante). Debes aconsejar a Shillah suspender el diclofenaco
y, de estar disponible, intentar con paracetamol
(acetaminofén), al ser una opción mucho más segura.
Aunque no es lo ideal, no hay razón por la que Shillah
no deba seguir tomando codeína cuando la necesite (en
una dosis máxima de 240 mg al día), especialmente si
compruebas su dieta y la aconsejas sobre cómo reducir
el riesgo de estreñimiento. La codeína ha sido utilizada
por muchas mujeres embarazadas y se considera segura
para el feto en los primeros meses del embarazo. El
principal problema con la codeína es que algunas personas
carecen de la enzima hepática requerida para la
desmetilación a su metabolito activo, la morfina, haciéndola
completamente ineficaz. Otras personas son metabolizadores
ultra rápidos de la codeína y experimentarán
mayores concentraciones plasmáticas y otros
efectos secundarios (sedación, disforia, estreñimiento
y depresión neonatal), incluso en dosis de pequeñas a
moderadas.
¿Existen otros analgésicos que puedan estar
disponibles cuando Shillah acuda al hospital
de la ciudad?
Hay algunos otros analgésicos que podrían ser más efectivos
ó causar menos efectos secundarios. En lugar de
la codeína, la oxicodona (de 5 a 15 mg repetida según
sea necesario) es un ejemplo de un opiáceo oral, efectivo
contra el dolor de moderado a severo, que causa
menos estreñimiento. La administración de opiáceos
a largo plazo continuada hasta el nacimiento del bebé
tiene algunos inconvenientes significativos, sin embargo
(ver el caso 3 más adelante), sería esencial confirmar si
el dolor de Shillah es sensible a los opiáceos. Podría ser
ingresada al hospital, evaluar su dolor (puntaje de dolor,
discapacidad funcional y efectos secundarios relacionados
con opiáceos) y documentarlo y entonces administrar
el opiáceo en una dosis baja, escalar la dosis por
algunos días hasta que el fármaco sea efectivo, hasta que
falle (falta de efecto, ó beneficio limitado por los efectos
secundarios excesivos.
Otra posibilidad es el tramadol, que tiene formulaciones
orales e intravenosas. Las dosis de 400 a
600 mg al día son efectivas contra el dolor agudo y neuropático.
El tramadol tiene varias acciones antinociceptivas
(serotoninérgico, noradrenérgico y con baja actividad
sobre el receptor mu de su principal metabolito),
es útil para el dolor de moderado a severo, y no causa
depresión respiratoria. El tramadol debe evitarse en
mujeres con riesgo de convulsiones, como aquellas con
preclampsia ó eclampsia, ó aquellas que toman otros
fármacos que incrementan los niveles de serotonina en
el sistema nervioso central. Los efectos secundarios comunes
son náusea y mareos. Los estudios en animales
indican que el tramadol es un fármaco de bajo riesgo
de anomalías fetales, pero la experiencia en los primeros
meses de embarazo es muy limitada, por lo que
sería preferible usar en su lugar un opiáceo para Shillah.
Después del período de organogénesis, los datos limitados
sugieren que el tramadol es probablemente de bajo
riesgo para el feto, aunque deben evitarse las dosis elevadas
cerca del nacimiento.
En algunos países, se encuentran disponibles los
parches transdérmicos de clonidina (100 μg / día), pero
la clonidina de dudosa eficacia y a pesar, de un extenso
uso clínico durante el embarazo sin evidencia de causar
anormalidades congénitas, los datos sobre su seguridad
en el primer trimestre del embarazo son muy limitados.
Por lo tanto, no se recomienda su uso.
¿Qué pasa si Shillah continúa con dolor
neuropático en las últimas fases del embarazo?
Existen buenos niveles de evidencia que soportan
tanto la eficacia como la seguridad de dosis típicas de
amitriptilina (inicialmente de 10 a 25 mg vía oral por
la noche). La ketamina, otro potente analgésico puede