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Los opioides en la medicina del dolor 43
mucho más fácilmente (800 veces) que los más ionizados,
p. ej., los compuestos hidrófilos como la morfina.
Mientras los opioides lipofílicos son tomados rápidamente,
no sólo por el tejido neuronal, sino también por la
grasa epidural y vasos, un monto sustancial de morfina
queda en el fluido cerebro espinal por un período prolongado
de tiempo (de 12–24 horas) y es transportada
por el flujo rostral hasta los centros respiratorios alojados
del mesencéfalo, retardando una insuficiencia
respiratoria. Los efectos de los opioides al interior del
sistema nervioso central son eliminados por su redistribución
en el torrente sanguíneo y no por su metabolismo,
el cual es insignificante. Las dosis de morfina epidural,
por ejemplo, son una dosis inicial de 1.0–3.0 mg
y dosis cada 24 horas de 3.0–10 mg; y para la morfina
intratecal una dosis inicial de 0.1–0.3 mg y dosis cada 24
horas de 0.3–1.0–5.0 mg.
Morfina
La morfina, un fuerte opiáceo agonista μ que es recomendado
en el paso 3 de la escala de la OMS, es empleada
comúnmente como referencia para todos los
demás opioides. Esta escala puede ser aplicada por todas
las vías de administración. Los metabolitos activos
de la morfina, denominados morfina 6 glucuronida y
morfina 3 glucuronida pueden incrementar los efectos
colaterales como insuficiencia respiratoria y neurotoxicidad
(síndrome de excitación: hiperalgesia, mioclonia,
epilepsia), particularmente cuando la acumulación
ocurre debido a un deterioro de la función renal. Sus
principales indicaciones de uso para dolor postoperatorio
y maligno crónico; sin embargo, también se utiliza
para otras condiciones severas de dolor (p. ej., cólico y
angina de pecho). En episodios de dolor agudo, la morfina
puede ser rápidamente ajustada para un óptimo
alivio del dolor por vía parenteral (p. ej., dosis iniciales
i.v. de 2.5–5 mg de morfina), sobre la cual, la concentración
de la morfina en el plasma debe mantenerse
constante mediante administraciones subsecuentes en
intervalos de tiempo regulares y medidos (p. ej., 6–12
mg de i.v. morfina por hora). En condiciones de dolor
crónico, las dosis diarias de morfina deben administrarse
en fórmula de liberación extendida y el avance del
dolor es tratado más eficazmente con la administración
de una quinta parte de la morfina aplicada diariamente
en una fórmula de liberación inmediata. Se recomienda
el monitoreo regular de la intensidad del dolor y del
consumo de morfina.
Oxicodona
La oxicodona es un fuerte opiáceo agonista μ de administración
oral perteneciente al paso 3 de la escala de la
OMS, con 1.5 veces la potencia analgésica de la morfina.
La oxicodona tiene una alta biodisponibilidad oral del
60–80%. Es metabolizado en múltiples pasos para los
diferentes metabolitos, de los cuales la oximorfona es el
más activo y 8 veces más potente que la morfina. La oxicodona
tiene un perfil terapéutico similar a la morfina,
sin embargo, únicamente está disponible en fórmula
oral de liberación prolongada (en tabletas de 10–80 mg).
Toda vez que estas tabletas tienen una dosis relativamente
alta, pueden ser pulverizadas y disueltas en una
solución acuosa, misma que ha sido mal empleada por
los adictos, dado sus efectos eufóricos.
Hidromorfona
La hidromorfona es un opiáceo agonista μ perteneciente
al paso 3 de la escala de la OMS, con 4 a 5 veces
la potencia analgésica de la morfina. Después de su
administración oral (dosis única de 4 mg), el inicio
de la analgesia ocurre después de 30 minutos y dura
hasta 4–6 horas. Debido a su alta solubilidad en agua,
está disponible tanto en formulación oral como parenteral
(2 mg/1 ampolleta) que puede ser aplicada i.v.,
i.m., ó s.c. La hidromorfona es extensamente metabolizada
en el hígado, con un metabolismo de aproximadamente
el 60% de la dosis oral. El metabolito
hidromorfona-3-glucurónido puede causar efectos
neurotóxicos (síndrome de excitación: hiperalgesia,
mioclono, epilepsia), similares a los provocados por
la morfina-3-glucurónido.
Metadona
La metadona es un opiáceo receptor agonista μ, con 0.3
veces la potencia analgésica de la morfina. Adicionalmente
a su actividad de opiáceo receptor, también es un
antagonista del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA),
el cual puede ser benéfico en estados crónicos de dolor
en los cuales el receptor NMDA parece ser responsable
de la hipersensibilidad persistente al dolor. La metadona
es un medicamento lipofílico con una buena penetración
en el SNC y alta biodisponibilidad (40–80%).
Existe en fórmula oral (tabletas de 5–40 mg) y parenteral
(levometadona, de 5 mg/ml). La metadona es metabolizada
con metabolitos no activos por múltiples y