354ooUPkj

222 Mathew O.B. Olaogun y Andreas Kopf
Por lo tanto, hasta cierto punto, la hipertrofia
de las facetas y el crecimiento óseo excesivo de las
placas terminales vertebrales constituyen una reacción
fisiológica normal a la degeneración de los discos relacionada
con la edad para estabilizar la espina. Sólo en
pacientes con inadecuada “auto-estabilización” estos
cambios contribuyen al estrechamiento progresivo foraminal
y del canal central. La estenosis espinal alcanza
su máximo más tarde en la vida y puede producir síndromes
radiculares, mielopáticos ó vasculares, como
pseudoclaudicación e isquemia de la médula espinal. El
DL es más común en las etapas tempranas de la degeneración
de disco y en la “auto-estabilización”.
¿Qué tipos de dolor
pueden identificarse?
Dolor específico
El dolor de espalda que dura más de 3 semanas con
importante deterioro funcional debe evaluarse a
fondo para identificar causas graves, especialmente
enfermedades malignas (p. ej., metástasis ósea), inflamación
(p. ej., espondilodiscitis), inestabilidad (p.
ej., espondilolistesis) ó compresión local (p. ej., compresión
espinal ó foraminal). Hay que repetir que generalmente
la proporción de pacientes con dolor de
espalda específico es bastante bajo (aproximadamente
5%). Por una parte, las causas de dolor mencionadas
anteriormente nunca deben pasarse por alto, pero por
otra parte, la sobreinterpretación de resultados radiográficos
debe evitarse.
Como regla empírica, el dolor implacable en reposo
debe sugerir una causa seria, como cáncer ó infección.
Los estudios por imágenes y el análisis de sangre
son por lo general obligatorios en estos casos y también
en casos de déficit neurológico progresivo. Otros signos
del historial, conductuales y clínicos que deben alertar al
médico a una etiología no mecánica requerirán de evaluación
diagnóstica.
Pruebas del dolor de espalda específico en el diagnóstico
podrían ser las siguientes “banderas rojas”:
• Cólico ó dolor asociado con la función visceral (ó
disfunción).
• Historial de cáncer, ó fatiga ó ambos y pérdida de
peso.
• Fiebre ó estado inmunodeprimido.
• Envejecimiento e historial de osteoporosis (con
mayor peligro de fracturas).
• Deterioro neurológico progresivo, ó disfunción
intestinal y / ó de vejiga.
• Rigidez matutina grave como trastorno principal.
Dolor no específico
Pruebas del dolor de espalda no específico en el diagnóstico
podrían ser las siguientes “banderas rojas” (signos
no orgánicos y síntomas):
• Disociación entre conductas de dolores verbales y
no verbales.
• Uso de descripciones de dolor afectivo.
• Poca modulación de dolor, con intensidad continua
de dolor mayor.
• Causa de lesión compensable, sin trabajo,
búsqueda de discapacidad (conflicto de intereses
entre compensación y deseo de ser curado).
• Señales de depresión (dificultad para dormir, despertarse
de madrugada, pérdida de interés y pérdida
de energía y deseo sobre todo en la primera
mitad del día) y ansiedad (preocupación continua
y agitación).
• Solicitudes de medicina psicoactiva.
• Historial de repetidas cirugías fallidas ó tratamiento
médico.
Dolor en los discos
Muchos estudios han demostrado que el disco intervertebral
y otras estructuras del segmento de movimiento
espinal pueden causar dolor. Sin embargo, no está claro
por qué los síndromes de dolor de espalda mecánicos
comúnmente se hacen crónicos, con el dolor persistiendo
más allá del período de sanación normal para el tejido
más suave ó lesiones en las articulaciones. Los factores
inflamatorios pueden ser responsables del dolor en
algunos casos, en los cuales las inyecciones epidurales
de esteroides proporcionan alivio. Los corticosteroides
inhiben la producción de ácido araquidónico y sus metabolitos
(prostaglandinas y leucotrienos), inhibiendo
la actividad de la fosfolipasa A 2
(PLA 2
). Los niveles de
PLA 2
, que desempeña un papel en la inflamación, son
elevados en muestras quirúrgicamente extraídas de discos
herniados humanos. Más adelante, PLA 2
puede desempeñar
un papel dual, incitando la degeneración de
disco y sensibilizando fibras nerviosas anulares.
Dolor radicular
Sorprendentemente, la fisiopatología del dolor radicular
es confusa. Las etiologías probables incluyen
la compresión de nervio debido a estenosis foraminal,