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Principios del cuidado paliativo 51
que la mayoría de los medicamentos para el alivio del
dolor, disnea y otros síntomas deben continuar hasta la
muerte. El tratamiento sintomático puede ser discontinuado
si el tratamiento de una causa fundamental del
síntoma es posible (p. ej., una infección oportunista en
pacientes con VIH-SIDA).
Posteriormente a la muerte del paciente, una
evaluación sobre la eficacia global de los cuidados paliativos
aplicados es útil para efectos de aseguramiento de
calidad. La forma más fácil es solicitar a los cuidadores
y miembros de la familia una evaluación global del cuidado
brindado al paciente a las pocas semanas ó meses
posteriores a su muerte, usando una simple escala categórica
(satisfacción global con el cuidado: muy insatisfecho,
insatisfecho, ni insatisfecho ni satisfecho, satisfecho
ó muy satisfecho).
Alivio de los síntomas
¿Por qué el alivio de los síntomas
es tan importante?
El manejo del dolor y otros síntomas es una parte esencial
del cuidado paliativo. Con el progreso de la enfermedad
fundamental, muchos pacientes sufren síntomas
físicos y psicológicos. El cáncer, VIH/SIDA y otras infecciones
crónicas tales como la tuberculosis pueden resultar
en una proliferación de síntomas con deterioros
severos de dolor, disnea, náusea y vómito, estreñimiento
ó confusión. Muchos pacientes con enfermedades avanzadas
y expectativa limitada de vida sufren debilidad
y cansancio (fatiga) causada tanto por la enfermedad
como por el tratamiento. Enfrentar la diagnosis y la
prognosis puede provocar trastornos psicológicos y espirituales,
ansiedad y depresión. Estos síntomas pueden
ser tratados, y con el alivio del síntoma, la calidad de
vida puede restaurarse.
La siguiente sección puede proveer una visión
general sobre el manejo de los más importantes y más
frecuentes síntomas (Tabla 1). Información más detallada
sobre la evaluación y tratamiento de síntomas en
otras áreas de cuidado paliativo puede encontrarse en la
guía clínica para el de apoyo y cuidado paliativo para el
VIH/SIDA en el África Sub-Sahariana, y en el módulo de
Manejo Integral para el Cuidado Paliativo en Enfermedades
de Adultos de la OMS y materiales relacionados.
El manejo del dolor en el cuidado paliativo
sigue las reglas del manejo del dolor en el cáncer, con
medicamentos analgésicos de acuerdo a los principios
de la OMS, en el centro del enfoque terapéutico. Los
opiáceos como la morfina oral son la base del manejo
del dolor en cuidado paliativo en condiciones de bajos
recursos porque son relativamente baratos y porque el
cuidado paliativo efectivo no es posible sin la disponibilidad
de un opiáceo potente. Información detallada está
disponible en el Capítulo 6.
¿El tratamiento de otros síntomas
es similar al manejo del dolor?
Mientras no exista una herramienta similar a la escala
analgésica de la OMS para ayudar en el tratamiento de
otros síntomas, muchos de los principios aplicados al
manejo del dolor pueden ser aplicados también a otros
síntomas. Por ejemplo, revertir lo reversible y tratar la
causa principal sin aumentar otros síntomas; uso de
drogas no farmacológicas, solas ó en conjunto con otros
compuestos; empleo de medicamentos específicos a los
tipos de síntomas; y enfrentar trastornos a nivel psicosocial.
Los medicamentos para el manejo de síntomas
además deben aplicarse en horarios exactos de acuerdo
a las distintas dosis disponibles y siempre que sea posible
vía oral, toda vez que es más fácil para las personas
continuar con su tratamiento en casa, donde en muchas
ocasiones no hay un profesional de la salud que pueda
aplicar inyecciones.
¿Cómo trataría usted la disnea?
Mientras que los opiáceos son considerados como la
base para el manejo del dolor, es menos conocido que
los opiáceos también son muy efectivos para el tratamiento
de la disnea. En pacientes que recién utilizan estos
compuestos, administrar morfina oral (5 a 10 mg) ó
subcutánea (2.5 a 5 mg) proporcionará un rápido alivio
y puede repetirse cuanto sea necesario. Otros opiáceos
pueden usarse para esta indicación también, con dosis
equivalentes en su potencia. Los pacientes que ya están
recibiendo opiáceos para el dolor pueden incrementar
la dosis para aliviar la disnea. La disnea continua debe
tratarse con medicación continua de opiáceos, siguiendo
las mismas reglas de ajuste de dosis que las utilizadas
para el manejo del dolor, casi siempre empezando con
dosis bajas.
La insuficiencia respiratoria es un efecto colateral
derivado del uso de opiáceos, pero no contradice
el uso de éstos para la disnea. La disnea se relaciona en
muchas ocasiones con niveles elevados de dióxido de
carbono en la sangre, reduciendo los niveles de oxígeno.
Los opiáceos disminuyen el nivel regulador causado
por los elevados niveles de dióxido de carbono, y en